权威发布 | 临沂持续优化医保便民服务切实提升医保服务质效-临沂市医疗保障局

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权威发布 | 临沂持续优化医保便民服务切实提升医保服务质效

2024-08-21 23:17 临沂市医疗保障局网站 (阅读：)

2024年8月21日，临沂市人民政府新闻办公室召开我市“高效办成一件事”系列主题新闻发布会第2场，介绍我市优化医疗保障便民服务相关情况，并回答记者提问。

发布人

张洪岭 市医疗保障局党组书记、局长

夏培喜 市医疗保障局党组成员、副局长

张洪岭（市医疗保障局党组书记、局长）：

为深入推进医保领域“高效办成一件事”，深化医保制度改革，今年以来，市医保局持续推进医保流程再造，不断优化医保便民服务，切实提升医保服务质效。下面我介绍一下医疗保障方面政策调整和服务优化情况。

一、全市通过一体化方式纳入医保定点管理的村卫生室4877家

为方便乡村群众就近就医结算报销，市医保局加快推进“将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理”工作，打通基层医保服务的“最后一公里”。

2024年4月以来，对全市村卫生室全面开展数据核查。对未纳入医保定点管理的一体化村卫生室，逐个排查分析原因，确保符合纳入医保定点管理条件的村卫生室应纳尽纳。截至7月底，全市符合纳入医保定点管理条件的一体化村卫生室4892家，其中，通过一体化方式（指通过和乡镇卫生院签订医保服务协议，将村卫生室纳入医保定点管理）纳入医保定点管理的4877家，纳入率达99.69%。今年以来，参保居民在村卫生室结算513.32万笔，医疗费用总额9946.89万元。切实提高了群众看病就医的便捷度，确保参保群众在家门口享受医保待遇。

二、新生儿参保可凭出生医学证明“落地即参保”

为全面落实国家医保局、省医保局关于“高效办成一件事”的部署要求，市医保局积极争取省级试点，进一步优化提升新生儿“出生一件事”医保服务便利度。

（一）实行“落地即参保”的医保政策。根据全省统一规定，新生儿自出生之日起6个月内（含）办理居民参保登记手续，按规定缴纳出生当年居民医保费的，自出生之日起享受当年居民医保待遇；新生儿出生超过6个月以上至12个月之间参保缴费的，自缴费的次月起享受参保缴费年度的居民医保待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及待遇政策规定执行。

（二）开展新生儿凭出生医学证明参保试点。我市积极争取新生儿凭出生医学证明参保省级试点，在全省率先实现了新生儿在户口登记前，凭出生医学证明即可参加城乡居民基本医疗保险，无需等待落户，落地即可参保，新生儿健康更有保障。目前，新生儿凭出生医学证明参保登记可通过“临沂医保”微信、支付宝小程序线上办理，或者在新生儿出生的定点医疗机构、就近的医保经办机构现场办理，参保登记完成后即可通过出生医学证明上的编号和姓名缴纳医保费。需要注意的是，凭出生医学证明参保缴费后，需在6个月内进行新生儿落户及身份证号码等参保关键信息修改业务。

三、灵活就业人员需连续足额缴纳职工医保费

2024年，我市灵活就业人员的缴费标准为：以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的标准为缴费基数，灵活就业人员可选择按6.3%（不建个人账户），也可按8.3%（其中2%划入个人账户）缴纳职工医保费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

根据全省统一规定，灵活就业人员需要按月或提前缴纳职工基本医疗保险费，灵活就业人员因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇；自补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月）。

在此提醒已参保的灵活就业人员，务必要及时、连续、足额缴纳职工基本医疗保险费用，避免因欠缴医保费而影响职工医保待遇。

四、医保码全流程应用让看病就医更便捷

为有效提升看病就医便利度，解决参保群众排队、挂号、看病时间长、就诊时间短的问题，市医保局依托国家医保信息平台，积极推进医保信息化标准化建设，不断丰富医保码全流程就医场景。目前，参保人在开通了医保移动支付和医保码全流程应用的定点医疗机构，挂号、问诊、支付、取药等全流程就医环节均可扫码认证。例如，看病就医时，可在定点医疗机构大厅窗口或自助机出示医保码挂号缴费；医生问诊时，可出示医保码核验身份；就医问诊后，既可以使用医保码诊间支付，也可以在缴费窗口或自助机扫码支付就医购药检查费用；检查检验、取报告、取药可直接出示医保码核验身份办理，真正实现全流程就医一“码”通办。

截至目前，全市超1000万参保群众激活领取医保码，基本实现一人一码。全市139家二级及以上定点医疗机构支持医保码全流程就医，医保码全流程应用基本实现全覆盖，全流程就医展码累计超1000万笔。

五、推出“医保政策一箩筐”政策宣传二维码

为持续加大医保政策宣传力度，拓宽政策获取渠道，打造线上医保宣传阵地，市医保局将医保政策集锦、办事指南、常见问题解答、经办地址及咨询电话等集成为“医保政策一箩筐”二维码，为参保群众提供更加便捷高效的医保服务。

（一）一“码”展现医保政策。集合基本医保、生育保险、异地就医、长期护理保险等医保政策，医保定点、起付线、封顶线等医保专业术语解释，居民“两病”用药待遇、医疗救助等政策解读，多项医保政策可随时随地扫码获取。

（二）一“码”告知办事渠道。包含医保三大目录查询、参保登记缴费、个人账户家庭共济办理、医保电子凭证申领、亲情账户绑定等21项医保业务办事指南，集成9种网办、掌办渠道，一码实现医保事项线上查询、医保业务自助办理。

（三）一“码”解答常见问题。依托12345热线工单和医保经办服务电话接听记录，常态化收集分析群众诉求，及时归纳整理常见问题，目前二维码中已收录130余项医保常见问题，供参保人查阅。

（四）一“码”应答医保诉求。公布全市医保系统经办地址15处、咨询电话61部，其中15部经办电话实行午间、周末、节假日不打烊服务，确保办事地址找得到、服务热线打得通。

答记者问

经济导报记者提问：灵活就业人员办理享受退休人员职工医保待遇需要满足哪些条件？

夏培喜（市医疗保障局党组成员、副局长）：

为进一步规范新就业形态劳动者和灵活就业人员医疗保障工作，增强职工基本医疗保险制度公平性和可及性，省医保局印发了《关于完善灵活就业人员基本医疗保险待遇有关政策的通知》，明确了灵活就业人员办理享受退休人员职工医保待遇的相关政策，自2024年5月1日起执行。

包括三个方面：一是灵活就业人员在办理职工基本养老保险待遇领取手续后，其基本医疗保险缴费年限累计达到我市职工医保最低缴费年限的（男职工满30年、女职工满25年），可享受退休人员职工医保待遇。省内不同统筹区基本医保缴费年限互认并累计计算；二是达到国家规定的退休年龄前，已参加职工医保但未参加过养老保险，或既往参加过养老保险但不符合养老金领取条件的灵活就业人员，达到国家规定的退休年龄和我市规定的职工医保最低缴费年限的，可享受退休人员职工医保待遇。三是灵活就业人员申请享受退休人员职工医保待遇的，经核定符合条件的，自次月起享受退休人员职工医保待遇。经核定累计缴费年限未达到职工最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休人员职工医保待遇；也可继续按月缴费至最低缴费年限，缴费期间按在职职工享受职工医保待遇。

大众日报记者提问：老人和孩子没有智能手机，请问如何申领激活医保码？

夏培喜（市医疗保障局党组成员、副局长）：

可通过开通“亲情账户”代展码的方式实现。“亲情账户”是国家医保局为了方便老人、孩子等申领医保码，在“国家医保服务”APP上推出的一项便民功能，也就是监护人手机添加亲情账户后，可以帮助他们出示医保码，用于挂号、问诊、支付、取药等全流程就医看病。“亲情账户”功能在微信和支付宝也可以使用。此外，部分定点医药机构已经开通的刷脸功能，也可以为老人提供就医便利。

山东商报速豹新闻记者提问：参保职工社保卡医保个人账户余额为“0”，是什么原因？

张洪岭（市医疗保障局党组书记、局长）：

主要有以下4个方面的原因：一是职工参加医疗保险后，没有及时办理社保卡或办理后没有激活医保账户，导致无法正常划入个人账户，提示余额为0。二是社保卡信息状态异常，比如持卡人更改姓名信息后户名不一致、误操作造成注销户、长时间未使用变成休眠户等社保卡状态异常，都会导致不能及时圈存划账。三是家庭共济导致余额变化。部分参保职工为其家庭成员办理社保卡医保个人账户家庭共济，家庭成员在药店购药、住院报销时将该账户余额使用完毕，但未第一时间告知参保职工。四是社保卡医保个人账户被冻结。部分参保职工因银行账户被法院冻结，导致社保卡医保个人账户无法使用。

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