欢迎访问临沂市医疗保障局网站
设为首页 | 加入收藏
无障碍阅读 进入长者模式
沂南县严格落实医保基金结算分级审核、全面覆盖的原则，立足审核制度化、流程标准化、内控规范化，建立“三查七审”工作机制，持续加强医保基金内控制度建设，全县39家定点医疗机构中，目前已有26个医疗机构承办的医保服务站全面推行了审核登记制度，累计审核登记住院直接结算病历13000余份，手工报销材料1900余份，为医保基金安全构建了一道坚实的“防火墙”。
一、“两厘清”锚定内控目标方向
一是厘清核对范围。定点医药机构、医保服务站在办理医保直接结算和手工报销的过程中落实“三项查对”：即核查参保身份，严格核对身份证、医保卡、医保电子凭证等信息；核查参保状态，查询医保系统确保参保人的参保缴费状态正常；核查待遇范围，查验参保人门诊慢特病、生育、离休、伤残、医疗救助、建国前老党员、特优人群等符合待遇报销范围。
二是厘清审核事项。医保服务站办理零星手工报销时，在实行“三项查对”的基础上，落实“七步审核”：即审核经办材料、审核定点资质、审核费用时间、审核票据凭证、审核发票金额、审核费用明细、审核拨付情况，确保医保基金支出符合规定范围。
二、“两明确”夯实体制机制保障
一是明确岗位职责。明确县医保中心综合股为牵头科室，负责内控管理的抓总协调工作，审核管理股负责对各定点医疗机构普通门诊、住院及门诊慢特病等医保基金支出的审核，价格监测股通过全市智能监控、借助大数据分析手段对定点医疗机构开展全覆盖筛选和审核，这3个科室连同医保费用结算股、基金管理股，各司其职、分工协作，形成了医保基金内部控制管理的核心组织框架。
二是明确审核流程。建立二级体系五级审核工作机制，定点医院由临床科室、医保办和医保管委会实施全覆盖、全链条、全流程审核，经办机构建立了结算股初审、审核管理股复核、稽核股抽查的三级审核制度，做到了结算与审核、稽查与拨付有机结合、流畅衔接。
三、“三制度”规范审查框架体系
一是建立审查登记制度。在医保服务站、结算窗口推行“审查”登记管理制度，建立审查登记台账，确保审查流程规范实施。
二是建立反馈整改制度。做好审核中常见问题归类和记录，对医疗机构内部发现的问题，及时反馈医院相关科室，采取改进措施；对涉嫌欺诈骗保问题，及时反馈县医保局相关科室。
三是建立集中会审点评制度。对日常工作中有异议的，由县医保局结算科及27处医保服务站审核人员集中会审，在及时解决纠正费用审核存在问题的同时，结合实际案例对业务人员进行提升培训，达到以案促改、以案促学的效果。目前已集中会审点评4期。
四、“三强化”推动长效落实落地
一是强化审查评估。县医保中心定期或者不定期组织组织检查，对各定点医疗机构“三查七对”制度落实情况和取得的实效进行考核评估，各定点医药机构每月对结算窗口报销情况不定期检查，确保三查七对制度落实到位。
二是强化问题整改。建立问题清单及整改台账，实时跟踪整改情况，并在全县进行通报，持续发力打好预防针，筑牢基金安全防火墙。
三是强化结果运用。将各定点医药机构“三查七对”制度的落实情况列入年度考核，作为评先树优的重要参考依据。
无障碍阅读
