为提升医疗保险基金监管效能，郯城县医疗保障局持续推进智能监控系统建设应用，构建起了全链条、广覆盖、多要素的智能监管体系，有效从源头上筑牢医保基金的安全防线。

完善实名制就医系统，筑牢基层就医防护墙。全面升级基层医疗机构就医信息系统。增加基于AI智能人脸识别比对和就诊拍照功能，参保人员只能通过人脸识别、扫描医保电子凭证（电子健康卡）或刷社保卡才能进行看病就医报销，杜绝了只录入个人身份证信息就可以看病就医报销、不实际输入就默认疾病名称或单一使用同一疾病名称问题。持续完善实名制就医信息系统功能。设置门诊大处方费用预警提醒；完善亲属代拿药拍照核验办法；升级就医信息查询、医保电子凭证使用提示、卫生室医保结算数据乡镇卫生院审核和医保经办机构复核拨付等功能，共改造软件系统2个、软件接口4个。多措并举确保实名制就医推进实效。加强系统业务培训，宣传进展成效，注重舆论引导，创造实名制就医良好氛围。及时导入更新身份证、社保卡照片信息，集中进行信息采集，已采集人脸信息65.8万人，实现看病就医“一秒”识别。对亲属代为拿药或不方便人脸识别的，由亲属绑定医保电子凭证进行识别，并拍照备查，极大方便了群众，确保了就医实名制推进实效。自2022年5月实名制就医系统上线以来，全县423家基层定点医疗机构累计为参保居民提供服务超过600万人次，筑牢了基层就医基金安全防护墙。

完善“远程查床”系统，源头遏制住院违规行为。开发“移动稽查”App，打通数据互联互通渠道。建设医保监控专网，保证监控平台、前端设备、查房应用、实名认证等应用的数据互通。利用大数据智能分析，对医保行为场景实施监控，通过对可疑数据进行取证、核查，为医保监管提供智能风险评估依据。日常查床高效便捷，破解“挂床住院”监管难题。医保监管人员通过“移动稽查”App随时随机下达远程查床任务，查看住院患者在床情况，核查是否存在挂床住院、虚假医疗等行为。今年以来，下发远程查床任务160余次，核查住院8000余人次，大幅提高了医保查房的覆盖率和频次，弥补了定点医疗机构数量多、医保监管人员不足的短板，通过入院信息上传，有效解决了“挂床住院、虚假住院”监管难题。稽核全覆盖，助力“中医日间病房”规范管理。严格落实《临沂市“中医日间病房”医保结算管理工作方案（试行）》要求，完成信息系统实时监控，保障准确上传治疗期间的患者治疗信息。列入智能监控范围，患者每日治疗时医疗机构使用“移动稽查”App远程查床系统拍照上传相关信息，由稽查人员比对核查，今年以来已上传核查数据1532条。

完善“药店智慧管理”系统，守护个人账户基金安全。引入智慧监管机制，全面布局智能监控系统。在全县176家医保定点零售药店安装智能监控，完善药店实景视频监控、药品耗材进销存管理、医疗保障分类信用管理系统，集监控、督查、数据分析于一体，全天候、全视角监督药店刷卡销售情况，形成全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留的“云监管”模式，从源头上震慑医保违规行为。创新动态监测模式，实现监管关口前移。药品进销存管理系统接入全县所有定点零售药店，动态掌握药品耗材信息，通过医保结算数据对比，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，实现全县零售药店药品非现场监管24小时全天候监控。今年以来，定点零售药店违规行为、举报投诉大幅减少。探索药品“赋码”管理，布局门诊统筹药店全方位监管。对“双通道”药店、门诊统筹药店及零售药店大额个人账户支出，通过“移动稽查”App比对刷卡人和持卡人影像资料，自动记录并保留刷卡人影像，以备核查，有效避免蓄意盗刷医保卡、违规使用医保基金行为的发生。各定点零售药店所有药品入库时必须在系统拍照上传随货同行单和正式发票，集采药品、国谈“双通道”药品实行电子监管码管理，实现一物一码，来源可查、去向可追、责任可究，有效防范药品重复销售和串换问题，为职工医保门诊共济改革顺利进行提供保障。