临沂市河东区医疗保障局将异地就医直接结算作为“为民办实事”的重要内容，围绕异地就医堵点、难点，树牢改革意识，采取多项措施，深入推进异地就医结算改革，逐步提升扩面覆盖率、直接结算率、政策知晓率。截至2023年12月底，全区参保群众跨省住院直接结算率为89.25%，综合异地就医直接结算率稳定在95%以上，大大降低了群众异地就医“垫资”经济压力和“跑腿”时间成本，让群众在异乡看病更有“医靠”。相关经验做法在光明网、中国农网、农民日报等媒体刊发，2023年12月被省医保中心评为山东省医疗保障经办系统“为民办实事”优秀典型案例并发文推广，2024年4月被国家医保局评为全国医疗保障经办系统“为民办实事”优秀典型案例。

一、坚持“三全”思路，提升扩面覆盖率。将扩大本地区定点医药机构异地就医直接结算覆盖面作为首要工作任务，为外地参保群众到本区就医实现直接结算打好基础。一是确定范围，全部纳入。将全区符合条件的定点医药机构全部纳入异地就医结算改革扩面范围，通过系统改造，实现异地就医住院期间外购“双通道”药品纳入住院费用直接报销。截至目前，全区20家定点医疗机构全部开通了省内、跨省门诊和住院联网结算功能，9家公立定点医疗机构及河东医院全部开通了省内、跨省门诊慢特病联网结算，8家“双通道”药店全部开通了省内普通门诊和省内门诊慢特病联网结算，200余家定点零售药店全部开通跨省联网结算。同时，将扩面工作向定点诊所延伸，全区23家诊所开通了省内、跨省普通门诊联网结算。二是积极发动，全员实测。系统实测是实现异地就医直接结算的重要一环，为确保已开通系统权限、完成系统改造的定点医疗机构真正实现异地就医直接结算，积极发动干部职工、全区定点医药机构寻找协调省外社保卡、省内医保电子凭证完成系统实测，先后协调借用江苏、吉林、黑龙江等外省社保实体卡完成跨省普通门诊、住院、慢特病直接结算实测，协调日照医保电子凭证完成“双通道”药店省内普通门诊和省内门诊慢特病联网结算实测。三是强化管理，全面规范。聚焦异地就医直接结算基金不占用本地区医疗机构总控额度，基金使用风险大、监管难的问题，在做好异地就医结算扩面工作的同时，通过完善定点医疗机构、零售药店的药品耗材编码贯标工作，督促对接进销存系统，落实进销存制度，开通使用事前、事中、事后智能监控系统，构建智能监控“防火墙”，加强对纳入异地就医直接结算定点医药机构的管理，确保异地基金的合理规范使用。截至目前，共审核查处异地就医违规69人次，扣除医保基金9.8万元。

二、建立“三查”制度，提升直接结算率。在做好异地参保群众在河东区就医直接结算工作的同时，多措并举保障本地参保群众外出异地就医直接结算的权益，减轻就医经济负担。一是查找原因，逐项整改。开展“医保干部进基层”活动，到基层医保工作站点调研了解异地就医工作开展情况、异地就医零星报销现状，系统提取2023年以来2133个异地就医零星报销参保人员信息，逐个电话回访，了解未实现异地就医直接结算的原因，通过收集信息、深入剖析，确定主要有跨省未进行备案、异地就医医院无法识别医保电子凭证、就医医院未开通异地直接结算功能、参保个人对政策理解有误差不愿直接结算等几个方面的原因，针对查找出的问题，召开异地就医结算座谈会、推进会4次，逐项研究制定整改措施。二是查缺补漏，保障权益。为保障参保群众异地就医直接结算权益，针对现有工作查缺补漏，对于跨省未备案和参保个人对政策理解有误差不愿直接结算等问题，通过集中宣传、两进宣传、日常宣传等方式，提升异地就医政策知晓率。印制温馨提示贴在全区定点医药机构结算窗口、显著位置进行张贴，向全区50万参保群众点对点发送短信宣传异地就医政策，提醒直接结算。实行手工报销月度随机抽查、季度全量检查，规范手工报销工作，异地手工报销实行线上办理，截至目前，异地线上手工报销85人次。三是查访处理，跟踪服务。为解决异地就医医院不予直接结算的问题，建立查访处理、跟踪服务工作机制。对所有线下办理异地就医备案的参保群众，现场予以政策宣传和提醒提示，并建立工作台账；对于线上自主办理异地就医备案的参保群众，逐一进行电话查访，提醒异地就医直接结算，并向群众留存本地经办机构联系方式；对于所有异地就医参保人员实行跟踪服务，协调解决异地就医过程中出现网络异常、就医医院无法结算等各类问题。截至目前，开展异地就医参保群众电话回访4118人次，跟踪服务解决困难187人次。

三、念好“三字”口诀，提升政策知晓率。为进一步提高政策知晓率，从广处、深处、细处着手，做好政策宣传工作。一是集中宣传从“广”处着手。全面开展以“做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有‘医靠’”为主题的集中宣传活动，围绕参保群众最关心的跨省异地就医备案流程、报销待遇等政策，通过举行集中宣传月启动仪式、播放宣传视频、张贴宣传材料等方式多渠道、多维度宣传相关政策。集中宣传月期间，开展政策宣传3455人次，发放各类宣传资料6000余份。二是两进宣传从“深”处着手。践行医保惠民生、察民情、解民忧的服务理念，积极开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，走进定点医药机构、企事业单位、村居社区，深入参保群众家中针对异地就医直接结算的报销政策、办理流程、结算方法进行精准解读，耐心为群众答疑解惑，使群众“听得懂、记得住、用得上”。截至目前，开展“两进”活动22次，政策解读5000余人次。三是日常宣传从“细”处着手。充分发挥医保志愿服务队、基层医保工作站点作用，积极开展“医保走亲戚”“医保赶大集”“医保政策进病房”等活动，将异地就医直接结算政策宣传作为基层工作站点的常规工作，结合下放经办业务、城乡居民参保缴费、“两病”待遇认定、走亲戚送温暖等精细化宣传政策，推动异地就医宣传工作常态化、长效化。截至目前，基层医保工作站点常规性开展各类活动52余次，惠及群众8000余人。