鲁人社发〔2011〕75号
根据国家关于建立健全覆盖全社会的征信系统的总体要求，按照《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）等有关文件规定精神和全省医疗卫生体制改革工作安排中提出的 “研究逐步将医保对医疗机构服务的监督延伸到医务人员医疗服务行为的监督”的要求，在近几年实践的基础上，结合我省实际，拟从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度（原来医疗保险定岗医师的称谓统一改为医疗保险执业医师，以下简称医保医师），现提出以下意见，望各市认真贯彻执行。
一、指导思想
通过对城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师建立信用档案，进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为，形成守信光荣、失信可耻的氛围，切实保障参保人员的合法权益，提高执业医师遵守医疗保险政策的自觉性和主动性，减少不合理医疗费用支出，实现医疗保险制度的可持续发展，建立和谐的医、保、患关系。
二、实施范围
全省城镇基本医疗保险定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师，各市也可根据当地定点医疗机构管理的实际情况确定实施范围。
三、医保医师信用档案建立
各市负责建立本统筹地区医保医师信用档案。各市在每年上报定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核情况的同时，报送《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师基本情况汇总表》（见附件1），建立全省医保医师信用档案数据库和信用信息系统，并可通过山东卫生信用网查询，实现信息共享，充分发挥信用信息对失信行为的监督和约束作用。
四、医保医师考核奖惩
（一）考核。医保医师的登记、备案、培训等日常管理工作仍按照《关于印发山东省医疗保险定岗医师管理意见的通知》（鲁社保发〔2006〕20号）的有关规定进行。医保医师信用管理实行百分考核制，各市医保经办机构应根据《山东省基本医疗保险定点医疗机构执业医师违规记录考核细则》（见附件2）要求，认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案。
（二）奖惩。对认真执行医疗保险政策规定、热情为参保人员服务、病人满意率高，按照附件2要求，无违规扣分情况的，由各市按一定比例予以表彰。省里从2012年起，每年表彰200名优秀医保医师（具体评选条件要求等仍按鲁劳社办〔2009〕25号文执行），颁发证书，记入医保医师信用档案。各市人力资源社会保障和卫生行政部门要根据医保医师的日常工作考核情况，制定与评先评优、职称晋升、绩效考核等方面的激励办法，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。
按附件2的考核要求，加大对失信行为惩戒力度，对在考核中发现医保医师违规情况，医保经办机构负责书面通知定点医疗机构及本人。在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。一年后重新申请登记医保医师资格。对医保医师的处分记入信用档案。
五、几点要求
（一）高度重视，加强组织领导。建立医保医师信用档案制度是深化医药卫生体制改革的一项重要举措，对于保障参保人员的基本医疗需求和基金安全具有重要意义，各市人力资源社会保障、卫生部门要高度重视，统一思想认识，切实加强组织领导，各市医疗保险经办机构要具体抓好落实工作，每年年底做好专题总结报送省社保局，通过建立完善这一制度，不断规范医疗服务管理，提高医疗服务质量，调动广大医务人员的工作积极性和主动性，为参保人员提供满意的医疗服务。
（二）加强工作配合，形成工作合力。建立医保医师信用档案是一项复杂的工作，专业性、技术性都很强，在全省对医保医师按照执业资格证书编码，建立集基本信息采集、审核、查询、修改、维护、管理为一体的数据库，并利用信息手段，建立医保医师统计分析考核指标体系，作为医保医师业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核的重要标准。各市医疗保险经办机构与定点医疗机构要密切配合，不断完善协议管理，实现处方上传，确保此项工作的顺利开展。
（三）建立医保医师长效管理机制。通过基本医疗保险定点医疗机构建立医保医师信用档案，定期对医保医师进行考核、奖惩，同时结合定点医疗机构分级管理、卫生部门有关业务考核等管理办法，建立起科学的准入、激励、约束、退出长效管理机制，引导医保医师恪守诚信、规范行为，不断提高法律意识、业务素质、服务质量和服务水平。
