医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近几年，医保部门聚焦基金监管新形势，严厉打击各类欺诈骗保行为。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对6起案例予以曝光。
1.兰陵东方医院欺诈骗取医保基金案
经核查，2023年10月至2024年3月，兰陵东方医院存在虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出违法行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项、《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）第十八条和《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定，作出如下处理决定：责令退回骗取的医保基金1760.00元，处骗取金额2倍罚款3520.00元，暂停医保服务协议3个月。
2.沂南攀峰骨科医院违法使用医保基金案
经核查，2021年6月至2022年9月，沂南攀峰骨科医院存在过度检查、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，造成医保基金损失的违法行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）第十八条和《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定，作出如下处理决定：责令改正违法行为，退回违法支出的医保基金1000.78元，处1倍行政处罚1000.78元。
3.临沂市兰山区吴某使用他人医疗保障凭证冒名购药骗取医疗保障基金支出案
经核查，2022年4月至2023年1月期间，吴某冒用他人医疗保障凭证多次前往定点医药机构购买药品司美格鲁肽，共计骗取医疗保障基金支出5761.90元。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、第二款，《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）第十八条和《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.责令退回骗取的医疗保障基金支出5761.90元；3.处骗取的医疗保障基金支出2倍罚款11523.80元；4.暂停医疗费用联网结算3个月。
4.郯城县康惠大药房有限公司圣丹分店串换刷卡案
经核查，2023年5月发现郯城县康惠大药房有限公司圣丹分店进销存系统数据与实际库存不符，存在串换刷卡的行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，做出如下处理决定：1、对郯城县康惠大药房有限公司圣丹分店给予串换刷卡金额1900元2倍罚款，即3800元。2、责令立即改正，全面排查并进行约谈、通报。
5.临沭淑伟医院违规使用医保基金案
经核查，2023年6月发现临沭淑伟医院不根据住院患者的病情,电针和灸法数量明显超出了患者的实际病情治疗需要，存在过度诊疗行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项规定，作出如下处理决定：责令退回违规医保统筹基金5900.00元，处以违规医保统筹基金2倍罚款，合计罚款11800.00元。
6.吴某某骗取医保基金案
经核查，2022年11月23日，平邑县医保局接投诉举报，平邑县参保居民吴某某涉嫌虚构外伤原因，将不属于医保报销的责任外伤按照无责任外伤报销，骗取医疗保障基金。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条相关规定追回违规报销医保基金57385.20元；并根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，于2023年2月10日将有关材料移送至平邑县公安局。
