临沂市医疗保障局职责边界清单

1

价格违法导致医保基金损失查处

市市场监管局

市医保局

《中华人民共和国价格法》第三十九条、第四十一条，《价格违法行为行政处罚规定》第九条、第十条、第十六条。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条。

2

药品医用耗材集中采购管理

市医保局

市卫健委、市市场监管局

市医保局"三定“规定；国务院办公厅关于完善药品集中采购工作的指导意见》、《疫苗管理法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》。《药品集中采购监督管理办法》、《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》、《药品管理法》；《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》。

3

医疗服务违法导致医保基金损失查处

市医保局

市卫健委

《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》、《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。第三十一条　社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（医疗机构为参保人员提供的医疗服务不仅要合理、必要，更要以合法为基本前提）

4

医疗机构医保总额控制合理超支分担落实

市卫健委

市医保局

市医保局“三定”规定；市卫生健康委“三定”规定；《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》；人社部、财政部、原卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》；省财政厅、人力资源社会保障厅、原卫生计生委《关于进一步加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的通知》;财政部关于医院执行《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》的补充规定。

5

依法打击欺诈骗取医疗保障基金

市医保局

市公安局

市医保局“三定”规定、《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九条；《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《山东省高级人民法院山东省人民检察院山东省公安厅关于确定诈骗罪具体数额标准的通知》。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条。

6

大型医疗设备集中采购管理

市医保局

市卫健委

市医保局“三定”规定、市卫健委“三定”规定、三定方案、

《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购办法》《大型医用设备配置与使用管理办法》（试行）。