医疗机构医保总额控制合理超支分担落实事项协调配合制度
一、涉及部门
主办部门：市医保局
协办部门：市卫生健康委
二、事项启动情形
医疗机构年度实际发生医保费用高于总额控制指标时，由医保部门启动部门间协调配合制度。
三、具体衔接流程
1、每年初，市医保局确定市级定点医疗机构年度总额控制指标，并与医疗机构签订医疗服务协议，指导县区确定县区定点医疗机构年度总额控制指标。
2、次年初，市医保局根据医保基金收支状况、医保年度考核情况、医疗机构超支情况、医疗服务协议，确定市级定点医疗机构承担份额，指导县区确定县区定点医疗机构承担份额。
3、市卫生健康委指导医疗机构对医保基金超支中应由医疗机构承担份额及时作财务处理，指导县区落实医疗机构医保总额控制合理超支分担落实工作。
四、问题解决办法
部门间出现不按流程执行等现象时，由市医保部门协调市卫生健康委按职责分工落实政策规定。
五、督促落实办法
1、建立定期沟通协调机制，医疗机构医保总额控制合理超支分担落实。
2、市卫生健康委将医保相关指标纳入医改和医院年度考核内容，督促各医疗机构及时做账务处理。
医疗救助对象的确认事项协调配合制度
一、涉及部门
主办部门：市医保局
协办部门：市民政局、市残联、市扶贫办
二、事项启动情形
医疗救助对象身份确认及人员身份数据共享时，由医保部门启动部门间协调配合制度。
四、具体衔接流程
1、市民政局将低保对象、特困人员、低收入对象和因病致贫家庭重病患者人员信息提供给医保部门，并定期将动态变化情况及时与市医保局共享。
2、市残联将持证残疾人和重度残疾人的人员信息提供给医保部门，并定期将动态变化情况及时与市医保局共享。
3、市扶贫办将建档立卡贫困人口的信息提供给市医保局，并定期将动态变化情况及时与市医保局共享。
4、市医保局根据市民政局、市残联、市扶贫提供人员信息，组织开展医疗救助相关工作。
四、问题解决办法
部门间出现不按流程执行等现象时，由市医保局协调相关部门按职责分工落实政策规定。
五、督促落实办法
建立定期沟通协调机制，确保各类医疗救助对象精准实时识别。
医疗保险、生育保险费的征缴和监管
事项协调配合制度
一、涉及部门
市税务局、市医保局
二、事项启动情形
医疗生育保险费的征缴和监管。
三、具体衔接流程
（一）过渡期内，机关事业单位医疗生育保险费征缴
1.医保局负责核定机关事业单位医疗生育应缴费金额的核定，将核定数据信息传送至税务局。
2.税务局负责医疗生育保险费的征收，并将入库的缴费明细数据及时反馈医保局。
（二）过渡期内，企业单位医疗生育保险费征缴
医保局负责核定企业单位医疗生育应缴费金额的核定并负责医疗生育保险费的征收。
（三）税务部门负责对涉及医疗生育保险费的违规违法行为行使执法职责。
四、问题解决办法
部门间出现不按流程执行等现象时，由医保税务部门协商解决。
关于依法打击欺诈骗取医疗保障基金事项协调配合制度
一、涉及部门
市公安局、市医保局
二、事项启动情形
医保部门根据工作需要及相关案件线索，启动职责边界事项。
三、具体衔接流程
医保部门在依法打击欺诈骗取医疗保障基金过程中，对涉嫌构成犯罪的违法行为，移送公安机关处理。对医保部门移送的欺诈骗保违法犯罪线索，公安部门依法进行审查，按照情节轻重给予治安或者刑事等相应处理。
四、问题解决办法
加强部门协同，建立联动机制，按照职责分工，严格执法程序，依法依规处理，处理结果及时反馈。
五、督促落实办法
公安部门依法查处后，将处理结果及时反馈医保部门。
关于价格违法导致医保基金损失查处事项协调配合制度
一、涉及部门
市市场监管局、市医保局
二、事项启动情形
医保部门根据工作需要及相关线索，启动职责边界事项。
三、具体衔接流程
医保部门对违反《价格违法行为行政处罚规定》第九条、第十条规定，多收取医保基金的定点医疗机构，责令退回多收取的医保基金，并将价格违法行为移交市场监管部门检查处理。
四、问题解决办法
加强部门协同，建立联动机制，按照职责分工，依法依规处理，处理结果及时反馈。
五、督促落实办法
市场监管部门查处后，将处理结果及时反馈医保部门。
关于医疗服务违法导致医保基金损失查处事项协调配合制度
一、涉及部门
市卫健委、市医保局
二、事项启动情形
医保部门根据工作需要及相关线索，启动职责边界事项。
三、具体衔接流程
医保部门对于定点医疗机构“超标准配置床位、超出登记的诊疗科目开展诊疗活动”“未经许可擅自配置使用大型医用设备”“过度检查、过度治疗”等违法违规行为产生的医保费用，医保经办机构不予支持，或予以追回，并将发现的违法违规行为移交卫生健康部门依法调查处理。
四、问题解决办法
加强部门协同，建立联动机制，按照职责分工，依法依规处理，处理结果及时反馈。
五、督促落实办法
卫健部门查处后，将处理结果及时反馈医保部门。
关于药品医用耗材集中采购管理事项协调配合制度
一、涉及部门
主办部门：市医保局
协办部门：市卫健委、市市场监管局
二、事项启动情形
1.事项启动情形根据国家和省、市部署安排，由市医保局牵头启动药品和医用耗材集中采购任务。
2.对公立医疗机构药品、医用耗材集中采购行为合规性进行监督检查。
三、具体衔接流程
1.市医保局组织医疗机构确定集中采购目录、制定药品医用耗材采购方案，约定全市采购量，并通报市卫健委。
2.市医保局根据集中采购方案完成采购任务，确定采购量，医保部门分配各定点医疗机构使用量；对医院采购药品配备、使用、回款等采购行为的合规性提出要求。卫健部门加强对医疗机构集中采购药品、医用耗材使用情况的指导，确保规范合理使用。
3.市市场监督管理局：加强对中选产品不良反应的监测力度，全面落实中选企业质量主体责任，依法从严从重查处涉及中选药品、医用耗材质量安全的违法行为。
四、问题解决办法
1.加强部门联动，市医保、卫健、市场监管部门各司其职，共同加强药品医用耗材集中采购全流程监管。
2.加强医疗机构药品、医用耗材集中采购行为合规性的监督检查，发现问题按照部门相关职责严格处理。
五、督促落实办法
1.对国家和省、市统一组织的药品医用耗材集中采购执行情况进行评估，评估结果纳入医保协议管理。
2.加强对医疗机构药品、医用耗材集中采购行为合规性监督检查，建立事中事后常态化监管机制。
关于大型医疗设备集中采购管理事项协调配合制度
一、涉及部门
主办部门：市医保局
协办部门：市卫健委
二、事项启动情形
1.根据国家和省、市部署安排，根据全市公立医疗机构大型医疗设备配置需求，市医保局制定大型医疗设备集中采购计划。
2.对公立医疗机构大型医疗设备集中采购行为合规性进行监督检查。
三、具体衔接流程
1.市卫健委根据全市公立医疗机构大型医疗设备配置需求，确定全市大型医疗设备需求种类和需求量，并通报市医保局。
2.市医保局组织公立医疗机构确定大型医疗设备集中采购目录、制定集中采购方案，约定采购量，并通报市卫健委。
3.市医保局根据集中采购方案，统一组织到市公共资源交易中心完成采购任务，并对医疗机构验收、回款等采购行为的合规性提出要求。卫健部门加强对医疗机构集中采购大型医疗设备使用情况的指导，确保规范合理使用。
四、问题解决办法
1.加强部门联动，市医保、市卫健部门，共同加强大型医疗设备集中采购全流程监管。
2.加强医疗机构大型医疗设备集中采购行为合规性的监督检查，发现问题按照部门相关职责严格处理。
五、督促落实办法
加强对大型医疗设备集中采购行为合规性监督检查，建立事中事后常态化监管机制。
