索 引 号  1648516507/ybj/2023-0000014  发布机构  临沂市医疗保障局
 存放位置   公开日期  2023-09-19
 文  号  临医保发〔2023〕28号  公开方式  主动公开
 信息名称  临沂市医疗保障局 临沂市卫生健康委员会关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知

临沂市医疗保障局 临沂市卫生健康委员会关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知

2023-09-19   作者: 点击数:  


临医保发202328


临沂市医疗保障局 临沂市卫生健康委员会

关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知


各县区医疗保障局、卫生健康局,高新区民政卫生工作办公室,沂河新区社会保障办公室、教育体育和卫生健康局,市直各定点医疗机构:

现将《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》印发给你们,请认真贯彻执行。


临沂市医疗保障局  临沂市卫生健康委员会

2023919

(此件主动公开)


临沂市日间手术医保支付管理工作方案


为进一步深化医保支付方式改革,合理控制医疗费用,提升医保基金使用绩效,减轻参保人员费用负担,有效提高医保定点医院住院周转率,使人民群众有更多获得感,按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)、《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实关于进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见的通知》(鲁政办字〔201849号)等文件精神,在试点的基础上,结合我市实际,进一步推进日间手术医保支付管理工作,制定以下工作方案

一、日间手术病种

日间手术是指患者按照诊疗计划于1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例。按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则在专家论证和具体实践的基础上选择45日间手术病种见附件1展医保支付。

二、实施范围

全市二级以上医保定点医疗机构可申请开展日间手术。定点医疗机构应填写《临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表》(附件2,按照医保协议分级管理要求,市县区医保经办机构分别受理辖区内定点医疗机构申请,医保经办机构审核后开通日间手术医保支付功能。

三、费用结算和管理

(一)参保患者经门诊确诊需行日间手术的,由定点医疗机构与患者签订《临沂市XX医院日间手术患者知情同意书》(见附件3)。患者同意并签订知情同意书后,应及时办理日间手术登记手续,并于登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续,但因各种原因未行日间手术的,相关费用不再纳入日间手术结算,按普通门诊医保待遇结算。

(二)纳入日间手术管理的病例,按住院医保待遇结算。日间手术费用包括:日间手术住院期间医疗费用,日间手术住院前不超过1周的门诊费用(指签订知情同意书后与日间手术治疗直接相关的术前检查化验等费用),术后必要处置费用(如换药、拆线等)。

)日间手术实行病种付费管理医疗机构按照项目收费参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行基本医保支付医疗机构费用计算公式为:基本医保支付额=医保支付标准-(医疗总费用-基本医疗保险报销额)对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分,由医院自行承担;参保患者医疗总费用低于医保支付标准70%的,改为按项目付费方式进行医保结算支付

(四)实行日间手术后,因术后并发症及其他意外情况,难以于入院48小时内出院的患者,或其他不符合规定的情况,应退出日间手术管理,转入相应专科病房,其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行计算,医疗费用纳入医保总额控制管理。日间手术单病种付费退出率严格控制在20%以内。

四、有关要求

(一)定点医疗机构要成立日间手术管理部门中心,日间手术部门(中心)参照普通住院管理。要严格掌握日间手术适应症及入出院标准,充分利用信息化手段加强日间手术病历管理,规范填写病案首页,实现与医保信息系统对接,准确上传费用明细和必要的医保结算清单,做到合理检查、合理治疗,让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。要做好日间手术医保编码的对照工作,在医保结算中一律使用医保编码。日间手术落实情况纳入定点医疗机构年度考核评价。

(二)将日间手术医保支付纳入协议管理内容。实行日间手术后的病种医疗总费用,应比原住院治疗费用有明显下降。医保经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理对定点医疗机构存在日间手术病种平均医疗费用高于普通住院同一种疾病平均治疗费用、参保人个人医疗费用负担高于普通住院同一种疾病的个人医疗负担、开展日间手术存在医疗安全隐患或医疗质量不可控等现象的,立即停止该医疗机构日间手术病种医保支付

(三)定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用,也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院时确需带药的,定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。

(四)医保经办机构要做好医保信息系统改造和费用结算工作,规范日间手术费用医保支付流程,指导定点医疗机构准确上传费用明细和医保结算清单,加强对定点医疗机构落实医保协议情况和有关规定的监督检查,建立费用信息公示制度,确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。市医保局将根据日间手术开展情况,适时修订支付标准和增减病种。

(五)各医保部门和定点医疗机构要通过多种途径积极宣传引导日间手术医保支付工作,在医院采取展板、宣传册、LED屏等多种形式开展宣传,保障患者的知情权、选择权,为日间手术推进工作创造良好环境。

本通知自2023101日起执行,此前有关规定与本通知不一致的,以本通知规定为准。


附件:1.临沂市日间手术病种及术式目录

2.临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表

3.临沂市XX医院日间手术患者知情同意书



附件1

临沂市日间手术病种及术式目录

序号

地方疾病名称

疾病诊断编码(医保2.0版、临床2.0版)

操作(治疗)方法

操作编码(医保2.0临床3.0版)

三级医院支付标准

二级医院支付标准

备注

1

拇指狭窄性腱鞘炎(单手)

M65.900x093

手部腱鞘松解术

82.0101

3500

3000


2

拇指狭窄性腱鞘炎(双手)

M65.900x093

手部腱鞘松解术

82.0101

4500

3800


4

腰锥骨折术后内固定物存留

Z47.001

脊柱内固定装置去除术

78.6907

12000

10000


5

指骨骨折内固定物存留

Z47.001

指骨内固定装置去除术

78.6903

5000(全麻)

4000(全麻)


6

掌骨骨折内固定物存留

Z47.001

掌骨内固定装置去除术

78.6403

5000

4200


7

尺骨骨折内固定物存留

Z47.001

尺骨内固定装置去除术

78.6303

6800

5600


8

桡骨干骨折内固定物存留

Z47.001

桡骨内固定装置去除术

78.6301

6800

6000


9

肱骨骨折术后内固定物存留

Z47.001

肱骨内固定装置去除术

78.6201

6800

6400


10

肩锁关节脱位术后内固定物存留

Z47.001

肩锁关节内固定物取出术

78.6100x004

6400

6000


11

锁骨骨折术后内固定存留

Z47.001

锁骨内固定装置去除术

78.6103

7200

6000


12

股骨骨折术后内固定物存留

Z47.001

股骨内固定装置去除术

78.6501

9000

8000


13

髌骨骨折术后内固定物存留

Z47.001

髌骨内固定装置去除术

78.6601

7300

6700


14

胫骨骨折术后内固定物存留

Z47.001

胫骨内固定装置去除术

78.6701

9000

7400


15

内外踝内固定物存留

Z47.000x002

踝关节内固定装置去除术

78.6705

8000

6000


16

宫颈息肉

N84.100

宫腔镜子宫颈病损电切术

67.3203

8000

6400


17

卵巢囊肿

N83.201

腹腔镜卵巢病损切除术

65.2501

13500

11000


18

子宫内膜息肉

N84.001

宫腔镜子宫内膜病损切除术

68.2915

8000

6800


19

鼻骨骨折(成人)

S02.200

鼻骨折闭合性复位术

21.7100

2600

2200


S02.211

20

先天性耳前瘘管(单侧)

Q18.102

耳前瘘管切除术

18.2100x006

4500

3800


21

声带息肉

J38.102

内镜下声带病损激光切除术

30.0906

8600

7800


22

眼睑肿物(单眼)

H02.901

眼睑病损切除术(单眼)

08.2000x006

2500

2100


眼睑肿物(双眼)

H02.901

眼睑病损切除术(双眼)

08.2000x006

3000

2500


23

新生血管性青光眼(单眼)

H40.501

睫状体冷冻疗法(单眼)

12.7200

3500

3000


24

结膜囊肿(单眼)

H11.401

结膜病损切除术(单眼)

10.3101

2100

1800


结膜囊肿(双眼)

H11.401

结膜病损切除术(双眼)

10.3101

2800

2200


25

慢性泪囊炎(单眼)

H04.401

泪囊鼻腔吻合术(单眼)

09.8100

3500

3000


慢性泪囊炎(双眼)

H04.401

泪囊鼻腔吻合术(双眼)

09.8100

4000

3400


26

口腔黏液腺囊肿

K09.808

口腔病损切除术

27.4906

5000

4000


27

舌系带过短

Q38.100

舌系带延长术

25.9100x001

4200

3500


Q38.100

舌系带成形术

25.9900x001

3500

3000

28

肩关节脱位

S43.000

肩关节脱位手法整复术

医保:17.97140

临床:17.9700x005

3000

2600


29

指骨骨折(单节指骨)

S62.500

指骨骨折切开复位钢针内固定术(单节指骨)

79.3400x004

4200

3600

中医优势病种

S62.600

S62.802

30

体表肿物

R22.902

皮肤病损切除术

86.3x02

2400

2100


皮下组织病损切除术

86.3x03

31

乳房结节(单侧结节≤4个)

N63.x01

乳房病损微创旋切术

医保:85.2101

8000

7200


临床:85.2100x004

32

乳房结节(双侧结节≤6个)

N63.x01

乳房病损微创旋切术

医保:85.2101

10000

9000


临床:85.2100x004

33

输卵管壶腹部妊娠

O00.104

腹腔镜输卵管切除伴输卵管妊娠去除术

66.6201

10000

8000


34

鞘膜积液(儿童)

N43.300

腹腔镜下鞘状突高位结扎术

61.4905

8500(全麻)

6800(全麻)


35

包茎(儿童)

N47.x00x001

包皮环切术

64.0x00

6400(全麻)

5200(全麻)


36

混合痔

K64.811

痔切除术

49.4600

7000

5600


37

狭窄性腱鞘炎

M65.900x093

腱鞘松解术

83.0102

3000

2600


38

老年性白内障

H25.900

白内障摘除伴人工晶体一期置入术(单眼)

13.7100x001

6000

4800


白内障超声乳化抽吸术

13.4100x001

39

慢性肾脏病5

肾终末期疾病

N18.500

N18.501

为肾透析的动静脉造瘘术

39.2700x001

3600

2900


40

肾透析的血管通路血栓形成

T82.800x009

为肾透析的动静脉瘘修补术

39.4200x001

4000

3200


41

单侧腹股沟斜疝

K40.900x003

单侧腹股沟斜疝无张力修补术

53.0401

9000

7500


42

单侧腹股沟疝

K40.900x002

单侧腹股沟疝无张力修补术

53.0501

8500

7000


43

结肠息肉

K63.500

纤维结肠镜下结肠息肉切除术

45.4200x003

5500

4400


44

阑尾结石

K38.100

内镜下逆行阑尾腔冲洗术

46.9600x001

10000

8000


K38.100

内镜下阑尾粪石取出术

98.0400x002

K38.100

内镜下阑尾支架置入术

46.8600x001

45

翼状胬肉

H11.000

翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术

11.3201

2800

2300



附件2


临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表


申报日期:                  (单位盖章):

医院名称


医院类别


医院等级


医院相关手术科室诊疗科目登记情况

请具体列出《医疗机构执业许可证》上登记的相关诊疗科目

相关辅助科室

麻醉科

请具体列出医院能开展的麻醉技术及例数。

重症

监护室

请具体列出重症监护室病床数,近3年收治患者例数以及能开展关键医疗技术。

医院日间手术管理

组织

管理

请具体说明医院日间手术管理的组织机构

管理

制度

请列出医院日间手术管理的相关制度名称

(详细内容可附后)

拟开展

日间手术临床科室

5

住院手术

5

微创手术

拟开展日间手术病种

拟开展日间手术术式

病种名称

病种编码

手术名称

手术编码
























附件3


临沂市XX医院日间手术患者知情同意书

编号

经临床医师诊治,并经参保人:   身份证号:

意办理日间手术登记手续,若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者,其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。


   参保人签字:                    经治医师签字:

                                     

   代理人签字:                    参保人联系电话:

             


…………………………………………………………………………

临沂市XX医院日间手术患者知情同意书

编号:

经临床医师诊治,并经参保人:      身份证号:

同意办理日间手术登记手续,若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者,其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。


参保人签字:                     经治医师签字:

                                 

代理人签字:                     参保人联系电话:

       


政策解读:《关于印发<临沂市日间手术医保支付管理工作方案>的通知》


  
附件【临医保发〔2023〕28号关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知.docx
附件【临医保发〔2023〕28号关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知.pdf
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