临医保发〔2023〕19号
各县区医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康局，各定点医护机构：
根据《临沂市人民政府办公室关于印发临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知》（临政办发〔2019〕12号）、《国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）等文件精神，现将修订的《临沂市职工长期护理保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
临沂市医疗保障局 临沂市财政局
临沂市民政局 临沂市卫生健康委员会
2023年6月10日
（此件主动公开）
（联系科室：市医疗保障局待遇保障科）
临沂市职工长期护理保险实施细则
第一章 总则
第一条 为全面贯彻实施职工长期护理保险制度，根据《临沂市人民政府办公室关于印发临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知》（临政办发〔2019〕12号）、《国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）等文件精神，制定本实施细则。
第二条 参加临沂市职工基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称“参保职工”）纳入职工长期护理保险（以下简称“长护保险”）覆盖范围，职工参加基本医疗保险的应同时参加长护保险。
第三条 医保部门负责制定具体配套政策、确定承办商业保险机构（以下简称“承办机构”）和协议定点医护机构（以下简称“医护机构”），组织实施和监督指导长护保险工作。财政部门负责将长护保险财政补助资金和福彩公益金纳入年度预算并及时划入长护保险资金财政专户。民政部门负责长护保险与养老服务的衔接工作，加强对提供长期护理养老机构的管理。卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为。承办机构经医保部门委托负责长护保险政策宣传、受理失能申请、组织失能评估、对医护机构护理服务行为的监督、待遇支付等工作。医护机构负责长护保险服务工作，对医护人员进行医护技能培训指导。
第二章 资金筹集和拨付
第四条 长护保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、财政补助和个人缴费等渠道按年度筹集。筹资标准为每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由医保经办机构从职工医保个人账户中一次性划拨，未建立个人账户的，由个人缴纳）。职工基本医疗保险统筹基金承担部分、财政补助部分于每年6月底前由同级财政部门、医保部门按照当年参保职工人数预算一次性划拨至同级财政部门医疗保障财政专户，个人承担部分由医保部门及时划拨至同级财政部门医疗保障财政专户，上述长护险筹集资金须及时上缴至市级财政部门长护险财政专户。市财政部门根据市医保部门提出的资金申请和长护险资金使用情况，原则上按季度拨付资金，次年对长护险资金使用情况进行清算。
第三章 护理保险形式和内容
第五条 根据参保职工长期护理需求，分别确定不同的护理保险形式。
（一）医疗专护。指定点医疗机构开设医疗专护病房，为符合医疗专护准入条件的参保职工提供24小时连续医疗护理服务。
（二）机构护理。指定点护理机构，为符合机构护理准入条件的参保职工提供24小时在院照护服务。
（三）居家护理。指定点医护机构定期指派医护人员，为符合居家护理准入条件的参保职工定期提供长期照护服务，或购买参保职工近亲属提供长期照护服务。
第四章 支付范围和待遇标准
第六条 经评估认定符合条件的失能人员，在定点医护机构接受医疗专护、机构护理或居家护理，发生的符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及我市长护保险医疗护理服务、生活照护服务项目范围的费用，按规定标准纳入长护保险资金支付范围。
医护机构医疗服务项目的收费标准，参照医保部门有关规定标准执行。生活照护服务项目由医护机构自行定价，并进行上墙公示。
第七条 参保职工享受医疗专护待遇期间，不能再重复享受住院、门诊慢特病、普通门诊统筹等应由基本医保统筹基金支付的相关待遇；享受机构护理或居家护理待遇期间，可同时享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇，但不能再重复享受住院统筹待遇。
第八条 参保职工享受护理保险待遇期间，应由工伤保险、生育保险或第三方支付的相关医护费用，长护险资金不再给予支付。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。
第九条 参保职工发生的政策范围内的医疗护理长护保险费用不设起付线，由定点医护机构与参保职工实行即时联网结算，医疗专护、机构护理支付比例为90%，剩余费用由个人自行负担。实行居家护理的按定额支付标准支付。医护机构应根据患者病情合理提供规定的医疗和护理服务，不得将定额支付结算标准包干到每个患者，不得以任何理由推诿患者或限制患者合理的医疗护理需求。
第五章 评估程序和标准
第十条 评估程序
（一）个人申请
参保职工申请长护保险待遇需携带病历复印件（加盖医院公章）、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口（以下简称“服务窗口”）提出申请，并填写《长期护理失能等级评估申请表》（附件1）和《长期护理失能等级自评表》（附件2）。医护机构和服务窗口接到申请后，对申请人递交的材料进行初步审核，履行一次性告知义务。
（二）机构评估
承办机构在受理申请后，15个工作日内组织医护专家完成评定工作。医护专家团队成员从市级医保经办机构统一组建的专家库中抽取。承办机构至少安排2名医护专家现场采集信息和录制录像，期间申请人应由家属陪同。信息采集完成，双方签字确认。承办机构组织医护专家对信息采集的案例进行综合评估，确定失能等级，出具失能等级评定结论书并按月报送医保经办机构备案。
（三）结论公示与告知
承办机构做出失能等级评定结论后应进行公示，公示期5天，公示无异议，将评定结论通知申请人或家属。
（四）复评
申请人对评定结论有异议的，可在收到评定结论之日起15个工作日内，向参保地医保经办机构提出复评申请，医保经办机构应组织复评、出具复评结论，复评结论为最终结论，不再进行公示。
（五）待遇享受
公示结束，通过评估确定为重度失能（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）的申请人具有享受长护保险待遇的资格，自办理建床登记手续之日起享受长护保险待遇。
享受长护保险待遇的参保职工，由医护机构指导参保职工或家属选择护理类别和护理项目，制定护理计划，经双方签字确认后，通过信息系统报送承办机构备案。
市内居住的失能人员享受居家护理待遇且选择本人近亲属照护的，需选择一家定点医护机构，负责对其近亲属进行护理培训，协助制定护理计划，每月至少开展一次入户上门指导，上门指导人员不少于2人，入户时间不低于45分钟。符合条件在市外异地安置的失能人员，仅限享受居家护理待遇。承办机构为其办理建床登记手续，每月按定额补助标准支付长护保险费用。
第十一条 评定标准
（一）参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的。
（二）按照《长期护理失能等级评估标准（试行）》，长期护理失能等级评估等级对应重度失能（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）的。
（三）享受医疗专护待遇的，还应符合以下条件之一：
1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管、鼻饲管及导尿管等管道，并需定期对创面进行处理；
2.需长期依靠呼吸机维持生命体征的；
3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级或肢体协调功能重度障碍，需要医疗护理的；
4.髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；
5.因其他术后仍需长期住院维持治疗的；
6.经承办机构认定的其他符合享受医疗专护的情形。
（四）享受机构护理或居家护理待遇的，还应符合以下条件之一:
1.达到医疗专护申请条件的；
2.患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级或肢体协调功能中度障碍）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；
3.需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；
4.高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫；
5.经承办机构认定的其他符合享受机构护理、居家护理的情形。
第六章 医护机构协议管理
第十二条 长护保险实行医护机构协议定点管理。符合条件的医疗机构及医养结合机构，均可向属地医保经办机构提交《临沂市职工长期护理保险协议定点医护机构申请表》（附件3）。医保经办机构参照基本医保定点医药机构协议定点有关规定，对申请机构进行现场评估，审核符合条件的签订服务协议，并将纳入长护保险定点机构名单向社会公示（名称、地址、护理服务类型）。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。医护机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，医保经办机构应及时终止协议。
第十三条 医护机构应当取得卫生健康、民政、市场监管、行政审批等部门相关证照或进行备案；能够按规定与长护保险信息系统有效对接，实现联网直接结算；机构内部各项管理制度健全，配备合理数量的医护人员，为本机构符合条件的医护人员缴纳社会保险。根据申请长护保险业务的不同，医护机构应具备以下条件：
（一）市内一、二、三级定点医疗机构，可申请成为医疗专护定点，应符合以下条件：医疗专护床位数不少于10张，每床至少配备0.7名专职医疗护理人员，其中第一执业地点医师至少有3名且至少一名具有副高级专业技术职称（基层医疗机构为中级及以上职称）；注册执业护士至少4名，护理员至少3名，每增加10张床位，至少增加1名执业注册护士和2名护理员；每增加20张床位， 至少增加5名专职执业医师；还可根据收治对象的疾病需求，由其他专科医师进行定期巡诊，处理有关专科医疗问题。
（二）市内定点医疗机构或符合条件的医养结合机构，可申请成为机构护理定点，同时应符合以下要求：
机构护理床位数不少于20张，每床至少配备0.5名专职医疗护理人员，其中第一执业地点医师至少有2名且至少一名具有中级专业技术职称；注册执业护士至少3名，护理员至少5名，每增加20张床位，至少增加1名注册执业护士和2名护理员；还可根据收治对象的疾病需求，由其他专科医师进行定期巡诊，处理有关专科医疗问题。
（三）市内实行一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站可承担居家护理业务，由所属乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心统一向属地医保经办机构提出申请。鼓励基层医疗卫生机构依托自身资源或通过与养老机构开展合作等方式，提供适宜的长期护理保险服务，便利参保职工就近接受护理服务。
第十四条 医护机构应逐步建立包含但不限于医疗、护理、康复、生活照料、精神慰藉、临终关怀等多种服务模式的专业照护团队，为参保职工提供综合式长期照护服务。
从事长护保险服务的执业医护人员的执业范围应以全科医学专业、护理专业、内科专业、中医专业、中医全科医学专业或康复医学专业为主。承办机构对从业人员进行信息化管理，并将其从业情况纳入考核及诚信管理。医护机构应及时将本机构执业医师、执业护士、护理员等从业人员信息报送承办机构备案；从业人员信息发生变更的，应在发生变更之日起5个工作日内报送承办机构备案。
第十五条 医护机构应严格执行长护保险有关规定，认真履行服务协议，建立健全照护服务、财务会计、药品等管理制度，加强业务培训，强化从业人员管理，提高服务水平。遵守医疗保障、卫生健康、市场监管、税务等部门相关规定，为护理对象提供优质、安全的服务。
第十六条 医护机构应按长护保险经办管理的要求，做好与医疗保障一体化信息平台的有效对接，按要求配置相关设备，加强信息管理工作，配备使用视频监控系统，自觉接受医保经办机构和承办机构的监督管理。
第十七条 承办机构应按规定对医护机构履行服务协议情况建立考核制度，对医护机构执行长护保险政策规定及服务质量进行考核、对服务对象进行满意度测评，年度考核结果报医保经办机构作为协议续签、信用等级评定的主要依据。
第十八条 经办机构应加强对承办机构、医护机构执行长护保险政策规定、履行服务协议情况的监督，建立费用审核、日常稽核、考核管理、信用等级评审、信息披露等制度，拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。
第七章 护理服务管理
第十九条 医护机构应为入住机构享受长护保险待遇的参保职工建立医护档案，记录诊疗信息，进行合理诊治，向其提供每日医护费用明细清单。使用的政策范围外的药品、诊疗项目、服务设施发生的相关费用，应由本人或家属签字认可，否则由医护机构承担。
医护机构应加强入住参保职工管理，根据其康复情况每半年按照《长期护理失能等级评估表》（附件6）和《长期护理综合失能等级划分表》（附件7）标准进行自理能力评估，并将评估结果及时报送承办机构。参照住院管理模式建立病历，保存相关诊疗、巡诊表等记录。
第二十条 医护机构根据入住本机构享受长护保险待遇参保职工的病情和实际需求，提供必要的、适度的医疗护理和照护服务，服务内容包括但不限于以下项目：
（一）定时巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径；
（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；
（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、大小便处理等一般专项护理；
（四）采集并送检检验标本；
（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；
（六）对病情发生重大变化的病人及时处理，必要时协助转诊；
（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；
（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严；
（九）辅助进食、翻身、洗澡等生活照料内容。
具体服务项目和标准按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和《临沂市职工长期护理保险医疗护理服务项目》（附件4）、《临沂市职工长期护理保险生活照护服务项目》（附件5）范围执行。
第二十一条 护理计划制定
护理计划包括医疗护理服务计划和生活照护服务计划。享受长护保险待遇的参保职工或其家属选定服务包项目由医护机构与其双方签字确认。生活照护服务包中前十二项为必需项目，后六项根据护理对象服务需求至少选择三项，并按照护服务包规定的频次制定照护计划。
医护机构制定的护理计划应科学合理，制定后通过信息系统报承办机构备案。照护人员要按照护理计划进行照护。护理计划一旦实施，原则上不得随意变更，确需变更的应报承办机构备案同意后实施。
第二十二条 护理保险待遇终止和变更
（一）享受医疗专护、机构护理待遇的参保职工经医疗护理后自理情况改善，不符合护理保险待遇条件、需转院治疗或死亡的，医护机构应及时办理撤床和结算，并向承办机构申报待遇终止。
（二）参保职工经居家护理后自理情况改善，不符合护理保险待遇条件、需转院治疗或死亡的，医护机构应及时办理撤床和结算，并向承办机构申报待遇终止。
（三）参保职工除由机构护理、居家护理变更为医疗专护的应重新申请评定外，其余护理形式的变更，需到医保经办机构办理变更手续。
（四）参保职工变更定点医护机构，应向医护机构或服务窗口提出书面申请，由承办机构按协议规定及时办理。
（五）参保职工劳动关系发生转移，长护保险待遇跟随医疗保险关系的转移发生相应的变更。
第八章 费用结算管理
第二十三条 长护保险费用实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法，由承办机构每月与医护机构按照定额结算标准进行结算。一、二、三级医护机构提供医疗专护的，每床日支付定额标准分别为140元（含生活照护服务项目按照支付定额20元，下同）、170元、200元。接受机构护理每床日支付定额标准为65元。市内居住的失能人员由定点医护机构提供居家护理的，每床日支付定额标准为45元；享受居家护理待遇选择本人近亲属等照护的，每床日支付定额标准为40元，指导定点医护机构支付标准为每月150元。市外异地安置的失能人员每床日支付定额标准为45元。经承办机构同意居家护理由近亲属照护的，承办机构与参保职工依据实际照护天数按月结算。
第二十四条 医护机构应按规定及时上传参保职工在床期间所有医护费用明细。对长期在床的参保职工可办理中途结算；参保职工办理撤床手续，医护机构及时办理费用联网结算，并打印费用结算单和明细清单，结算单须由参保职工或家属签字确认。
第二十五条 建立长护保险每月报告制度。承办机构应于每月25日前，将上月费用结算单、汇总单以及巡查监督情况报送所属医保经办机构。
第二十六条 承办机构应于每月25日前对医护机构进行费用审核拨付，要以上月护理计划完成情况和日常监督检查情况为费用拨付的主要依据。
第二十七条 遵循收支平衡、保本微利的原则，严格控制承办机构运营成本。在长护保险资金结余的情况下，承办机构承办运营成本按照当年长护保险资金支出比例（长护保险资金实际支出额占总筹资额的比例）进行核算，对资金支出比例低于40%的按总筹资额1%核算运营成本，对40%（含）-70%的按2%，对70%（含）以上按不高于3%核算运行成本。当年长护保险资金结余部分用于冲抵上年度超支4%以上部分或结转下年度使用；当年超支在4%（含）以内的部分，由承办机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，则通过下年度调整政策适当解决。
第九章 附则
第二十八条 承办机构不得将参保职工个人信息用于管理长护保险以外的其他用途。
第二十九条 本办法自2023年1月1日起执行，有效期1年。
第三十条 临沂市医疗保障局《关于做好全市职工长期护理保险居家护理上门指导服务的通知》（临医保字〔2022〕9号）、《关于做好全市职工长期护理保险费用结算的通知》（临医保字〔2022〕11号）继续执行，有效期保持与本细则同步。
附件：1.长期护理失能等级评估申请表
2.长期护理失能等级自评表
3.临沂市职工长期护理保险协议定点医护机构申请表
4.临沂市职工长期护理保险医疗护理服务项目
5.临沂市职工长期护理保险生活照护服务项目
6.长期护理失能等级评估表
7.长期护理综合失能等级划分表
附件1
长期护理失能等级评估申请表
评估对象基本信息 |
姓 名 |
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身份证号 |
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性 别 |
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年 龄 |
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民 族 |
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参保地 |
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失能时间 （月） |
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是否经过 康复治疗 |
口是，治疗月数 月 口否 |
是否首次 申请 |
口是 口否 |
联系电话 |
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保障方式 |
口职工基本医疗保险 口城乡居民基本医疗保险 口特困供养 口最低生活保障 口其他： |
文化程度 |
口文盲 口小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 |
居住状况 |
口独居 口与配偶／伴侣居住 口与子女居住 口与父母居住口与兄弟姐妹居住 口与其他亲属居住 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 口医院 |
居住地址 |
|
照护者 |
当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： 口配偶 口子女 口亲友 口保姆 口护工 口医疗人员 口没有任何人 口其他： |
申 请 人 相 关 信 息 |
姓 名 |
|
与评估对象关系 |
口配偶 口子女 口其他亲属 口雇佣照护者 口本人 口其他 |
联系电话 |
|
身份证号 |
|
联系地址 |
|
护理形式 |
£医疗专护 £机构护理 £医护机构上门居家护理 £近亲属居家护理 |
定点医护 机构名称 |
|
承诺事项 |
以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律贵任。 申请人（签字）： 年 月 日 |
