为维护医保基金安全，2020年全市医疗保障基金监管开展了一系列检查活动，其中包括组织开展定点医药机构、经办机构、承办机构“三类机构”自查自纠；组织县区开展日常检查、交叉检查；联合市卫健委开展全市定点医疗机构违规使用医保基金专项治理；与市场监管局、财政局、卫健委联合开展了定点零售药店“双随机、一公开”抽查检查；配合省医保局开展对临沂市、菏泽市飞行检查等。截至12月20日，全市累计检查定点医药机构7747家，暂停医保协议344家，解除医保协议51家，约谈处理参保人员26人，行政处罚12例,移送司法机关1人，曝光违法违规违约行为214例，追回和拒付医保基金1.16亿元，打击欺诈骗保高压态势进一步彰显。
一、强化制度机制建设
一是推动建立临沂市医保基金监管联席会议制度。联席会议由市政府分管副市长担任召集人，医保局为牵头单位，发改、卫健、公安、市场监管等9部门为成员单位。组织召开1次部门联席会议，1次医保基金警示会议。二是完善社会监督机制。制定印发了《临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）》（临医保发〔2020〕59号），聘请人大代表、政协委员及社会人士127名担任医保社会监督员，对医保系统行风建设、经办服务和基金安全等工作进行监督。三是推进行业协会发挥优势作用。疫情期间，敦促指导医保药店行业协会响应落实《山东省医保定点药店合力抗击疫情倡议书》和《关于加强医保定点药店协议管理全力做好新冠肺炎疫情联防联控的通知》精神，积极参与疫情防控，预警筛查，勇担社会责任，并做好集中宣传月活动。四是建立健全“双随机、一公开”监管工作制度，纳入省级试点。印发了《临沂市医保基金“双随机、一公开”监管工作实施方案》（临医保函〔2020〕15号），制定了《临沂市医保基金监管“双随机、一公开”抽查工作实施细则（试行）》《临沂市医保基金“双随机、一公开”抽查工作指引》。建立完善抽查事项清单、检查对象名录库、行政执法检查人员名录库“一单两库”。五是探索建立信用评价管理制度。通过在县区开展基金监管信用评价指标体系试点的基础上，出台《临沂市医疗保障信用管理办法（试行）》，对全市医保定点医疗机构、定点零售药店和医保医师的医保服务行为进行评分定级，开展信用信息管理。
二、加大监督检查力度
一是开展循环交叉检查。组织县区进行循环交叉检查，按照“市级、县级医院监督检查全覆盖，其他医药机构随机抽查广覆盖”模式分组开展，加大对定点医药机构查处力度。二是部门协同专项治理。联合卫生健康部门在全市范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。针对不同类型医疗机构及其诊疗行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。三是配合省局飞行检查。上半年全程参与省医保局检查组对我市五家定点医疗机构的飞行检查。下半年前往菏泽参与省局组织的异地飞行检查，对两家三级医院3年来医保基金使用情况进行全面检查，保质保量地完成了省局交办的检查任务。四是做好“双随机、一公开”检查。指导县区顺利完成省医保局、省市场监管局、省卫健委、省财政厅四部门联合发起的涉及我市19家定点药店抽查检查任务，抽查结果及时录入系统。五是加大查处曝光力度。依托部门网站、微信公众号等建立常态化曝光机制，对定点医药机构违法违规使用医保基金行为进行公开曝光。
三、认真做好专项工作
一是做好“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。通过公布举报电话、设置局长信箱、关注公众留言、在临沂日报、沂蒙晚报创建主题专栏、在“临沂医保”公众号开展在线知识竞答等方式，线上线下相结合，畅通宣传渠道，营造浓厚氛围。二是组织开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。组织“三类机构”深入开展自查自纠，重点针对定点医药机构履行协议是否到位、医保经办机构内控管理是否有漏洞、第三方承办机构是否严格遵循承办合同等方面进行自查整改。三是做好“互联网+监管”事项管理和录入。对省医保局发布的3项监管事项清单和1项检查事项清单进行了认领和编制，做到事项清单100%认领和编制，监管事项覆盖率100%，系统录入及时率100%。四是做好投诉举报事项办理和反馈。及时对国家局、省局转办事项和群众投诉举报线索进行梳理查办，形成案件报告，做好投诉举报事项反馈。
