2025年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及中央、省委、市委关于法治建设的各项决策部署，将法治建设融入医疗保障改革发展全过程，不断提升医疗保障工作法治化、规范化水平，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将本年度法治工作情况报告如下：
一、推进法治建设的主要举措和成效
（一）全面落实法治建设责任。将习近平法治思想、医疗保障领域法律法规等纳入党组理论学习中心组年度学习计划，7月份对习近平法治思想开展专题学习研讨。将政策法规解读作为党组会固定议题，解读政策法规20余个。将法治建设与业务工作同部署、同推进，制定《临沂市医疗保障局2025年度法治建设工作计划》。主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，将法治工作纳入单位发展总体规划和年度工作要点。坚持党组集体学法制度，会议议题均履行合法性审查程序，促进领导干部带头尊法学法。抓实全员法治培训，依托“领导干部上讲台”、青年理论学习小组等平台，开展法治专题讲座和业务法律知识培训8期，赴西南政法大学开展临沂市医保系统法治医保专题培训班，培训人数50余人，实现法治培训全员覆盖。将法治教育纳入干部培训的必修课程，提升干部职工运用法治思维和法治方式解决问题的能力。
（二）严格依法行政。一是以法治思维推动各项工作。印发的各类政策文件均进行法制审核，涉及法律风险的业务均咨询法律顾问，确保合法合规。全年由法律顾问审查修正对外法律文书、各类合同协议20余件，提供法律业务咨询10余次。二是坚持依法科学民主决策。严格执行重大行政决策法定程序，落实“三重一大”决策制度，对涉及公众切身利益的重大政策，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定程序。三是完善监督与公开机制。全面推进政务公开，加强政策解读，及时回应社会关切。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，提升执法透明度与公信力。四是强化执法监管与衔接。深化医保基金监管制度体系改革，综合运用日常巡查、专项检查、“双随机、一公开”抽查、飞行检查等手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖。全年检查定点医药机构7457家次，处理违法违规机构1741家，追回及处罚金额共计14009万元，公开曝光典型案例103起。深化部门协同，完善与公安、卫健、市场监管等部门的信息共享与联合执法机制，全年向公安机关移送涉嫌犯罪线索18条。
（三）扩大法治宣传覆盖面。严格落实“谁执法谁普法”责任制。一是创新普法宣传形式。线下开展“基金监管集中宣传月”“宪法宣传日”“宪法宣传周”“宪法宣传月”等活动。组织全体干部职工参与宪法知识竞答，观看全民普法在线公益大讲堂、“宪法的精神 法治的力量——2025年度法治人物”专题节目等。线上通过局网站、微信公众号等推送法治相关宣传文章，营造浓厚法治宣传氛围。二是加强医保法治文化建设。在局机关办公楼走廊的宣传栏、公告栏内，及时更新并张贴了宪法知识图解、宪法宣誓制度解读等宣传资料。推动法治宣传融入医保经办服务窗口和定点医药机构，通过设置宣传栏、播放宣传片等方式，面向服务对象开展精准普法。三是引导依法维权化解纠纷。在执法、管理和服务过程中，加强对行政相对人、参保群众的政策解读和权利义务告知，引导其依法表达诉求、解决争议。
（四）加强基金监管工作力度，推动医保领域行政执法规范化建设。一是抓好队伍作风与能力建设。强化党建引领，开展警示教育活动10余次，通过廉政党课、参观教育基地、剖析典型案例等方式筑牢思想防线。二是健全行政执法工作体系。深化医保基金监管制度体系改革，全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。完善执法程序，健全执法音影像记录管理制度，规范执法文书制作和案卷管理，严格落实行政执法事项清单制度。三是提升执法监管效能。保持打击欺诈骗保高压态势，综合运用日常巡查、专项检查、“双随机、一公开”抽查、飞行检查、智能监控等手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖。
（五）加强行政复议和行政应诉工作。认真贯彻执行《中华人民共和国行政复议法》等法律法规，积极履行法定职责。在行政执法过程中，严格履行告知义务，保障行政相对人救济权利。强化执法人员依法行政能力，规范执法程序与自由裁量权行使。2025年我局暂无行政复议和行政诉讼案件。
二、推进法治建设中存在的问题不足
（一）普法宣传效果有待提升。普法形式仍较多依赖线上平台和内部学习，进社区、进基层的现场普法活动相对较少；干部职工运用法治思维解决问题的能力需持续加强；部分医药机构、参保群众对法律法规政策的理解仍需深化。
（二）行政执法经验与力量有待加强。面对基金监管的新情况、新问题，监管的专业性要求高，现有执法力量在应对复杂案件和专业医疗行为监管时仍显不足，执法能力和经验亟待进一步提升。
三、下步改进措施
（一）进一步提升执法能力。一是加强执法队伍建设，优化专业人才招录，充实临床医学、法律、信息技术等专业力量。二是健全培训机制，聚焦医保政策、法律法规及执法实务，通过集中培训、案卷评比等方式，重点提升县区执法人员业务素质与专业化水平。
（二）不断创新普法形式。坚持普法与业务宣传相结合，拓展“线上+线下”普法渠道，探索更多互动式、场景式普法活动。加强网络法治宣传，提升政策法规传播的覆盖面和针对性。
（三）严格行政执法监管。一是持续规范执法行为，完善权责清单和执法事项清单，总结执法规律，提升执法水平。二是强化执法人员作风纪律建设，开展执法乱象自查自纠，牢固树立“监管即服务”理念，实现公正文明执法。
临沂市医疗保障局
2026年1月15日
