日前，市医保局出台了《关于印发<临沂市中医日间手术日间病房医保支付管理工作方案>的通知》(临医保发〔2023〕27号)，现将有关政策解读如下：
一、政策背景
2021年我局与市卫健委联合印发《临沂市“中医日间病房”医保结算管理工作方案（试行）》（临医保发〔2021〕9号）文件，现已试行2年。中医日间病房医保支付管理工作的开展，发挥了中医诊疗优势，缩短了患者住院等候和治疗时间，降低了患者医疗费用负担，提高了医疗服务效率和医保基金使用效率。在试点的基础上，结合我市实际，形成了《临沂市中医日间病房医保支付管理工作方案》。
二、决策依据
省医保局等部门《关于印发<山东省进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的政策措施>的通知》（鲁医保发〔2023〕37 号）和《关于印发山东省国家中医药综合改革示范区建设医保支持政策专项行动方案的通知》（鲁医保发〔2022〕20 号）。
三、出台目的
进一步深化符合中医临床诊疗特点的医保支付方式改革，积极发挥中医诊疗优势，提高医疗服务质量和服务效率，优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率，形成比较完善的中医日间病房管理制度、诊疗标准和医保支付体系。
四、重要举措
中医日间病房是指按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件且非治疗期间不需在院的、以中医药诊疗为主的参保患者，经患者本人和收治医疗机构双方同意，在当日治疗结束后允许患者回家、次日连续治疗的诊疗管理模式。《工作方案》主要包括开展中医日间病房医保支付应具备的条件、费用结算与医保支付、管理要求三方面内容。
（一）开展中医日间病房医保支付应具备的条件
一是取得定点医保协议管理资格满一年，二级及以上中医医疗机构、设中医科的综合医院以及通过主管部门二级医院评审的基层医疗机构，一年内无医保违法行为。
二是设置独立中医日间病房诊疗区，配备必要的病房病床、诊疗设备、服务设施和医护人员，能够满足承担中医日间病房诊疗服务，其中，二级及以上医疗机构从事针灸推拿专业的中医执业医师不少于5人，从事中医的执业护理人员不少于7人；一级医疗机构从事针灸推拿专业的中医执业医师不少于3人，从事中医的执业护理人员不少于5人。多点执业者均以第一执业地点为准。
三是严格遵守相关医保待遇和支付政策，合理控制医疗费用，按上级要求落实医保业务信息编码标准，完成医院信息系统改造对接，及时准确上传治疗期间的项目费用明细，并按规定做好患者费用医保结算工作。
四是按照医保协议分级管理要求，符合条件的定点医疗机构自主提出开展中医日间病房医保支付申请，由市、县区医保经办机构分别受理，经审核后，上报市医保经办机构统一开放中医日间病房医保支付的系统功能。。
（二）费用结算与医保支付
一是明确中医日间病房费用类型。参保患者实行符合医保基金支付范围的日间病房治疗，床位费、护理费按照正常床位费、护理费的20%收取，期间发生的诊疗费用按一次普通住院结算，起付线按普通住院标准执行。参保人在院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查检验费用，不得纳入中医日间病房医保支付。患者接受中医日间病房治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取与中医日间病房治疗无关的其他费用。
二是明确中医日间病房结算办法。中医日间病房医保实行按病种付费管理，医疗机构仍按照项目收费，参保个人承担医疗费用按照现行住院医保政策由定点医疗机构进行直接结算报销。医保经办机构与医疗机构按医保支付标准进行月支付，计算公式为：基本医保支付额=病种支付标准－（医疗费总额-基本医疗保险报销额）。如参保患者中医日间病房总费用低于医保支付标准70%的，改为按项目付费方式进行医保结算支付。
三是明确中医日间病房退出标准。纳入中医日间病房治疗的参保患者，一个治疗周期结束出院后，30天内不得因同一疾病诊断（含不同病种同类治疗方案的疾病）再次进行中医日间病房治疗或住院治疗，15日内不得因其他病种进行中医日间病房治疗。参保患者在中医日间病房治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房前后所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算，各病种退出率严格控制在20%以内。
（三）管理要求
从定点医疗机构规范诊疗服务、加强审核严控入院标准、强化定点医疗机构监管、中医日间病房医保支付管理评估等四个方面对中医日间病房医保支付管理工作提出了要求。
政策文件：《关于印发<临沂市中医日间病房医保支付管理工作方案>的通知》
