日前，市医保局出台了《关于印发<临沂市日间手术医保支付管理工作方案>的通知》(临医保发〔2023〕28号)，现将有关政策解读如下：
一、政策背景
2021年我局印发《临沂市日间手术医保支付工作方案（试行）》（临医保发〔2021〕16号）文件，现已试行2年。日间手术医保支付方式改革，对于合理控制医疗费用，提高医保定点医院住院周转率，提高医疗服务效率和基金使用效率起到了积极的推动作用。在试点的基础上，结合我市实际，形成了《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》。
二、决策依据
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）。
三、出台目的
进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提升医保基金使用绩效，减轻参保人员费用负担，减轻患者住院等待时间，有效提高医保定点医院住院周转率，提高医疗服务效率，使人民群众有更多获得感。
四、重要举措
《工作方案》分为日间手术病种、实施范围、费用结算和管理、有关要求四部分内容。
（一）日间手术病种。日间手术是指患者按照诊疗计划于1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例。按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则，在专家论证和具体实践的基础上，选择45个日间手术病种开展医保支付。
（二）实施范围。全市二级及以上医保定点医疗机构可申请开展日间手术。定点医疗机构应填写《临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表》，按照医保协议分级管理要求，市、县区医保经办机构分别受理辖区内定点医疗机构申请，报市医保经办机构审核后开通日间手术医保支付功能。
（三）费用结算和管理
一是明确日间手术登记规范。参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《临沂市XX医院日间手术患者知情同意书》（见附件3）。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊医保待遇结算。
二是明确日间手术费用类型。纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指签订知情同意书后与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。
三是明确日间手术结算办法。日间手术实行按病种付费管理。医疗机构按照项目收费，参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行。基本医保支付医疗机构费用计算公式为：基本医保支付额=医保支付标准-（医疗总费用-基本医疗保险报销额）。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；如参保患者医疗总费用低于医保支付标准70%的，改为按项目付费方式进行医保结算支付。
四是明确日间手术退出标准。实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以于入院48小时内出院的患者，或其他不符合规定的情况，应退出日间手术管理，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行计算，医疗费用纳入DRG付费管理。日间手术单病种付费退出率严格控制在20%以内。
（四）有关要求
从定点医疗机构规范诊疗服务、日间手术医保支付纳入协议管理的主要内容、定点医疗机构执行注意事项、规范日间手术费用医保支付流程、宣传引导等五个方面对日间手术医保支付管理工作提出了要求。
政策文件：《关于印发<临沂市日间手术医保支付管理工作方案>的通知》
