为深入贯彻落实国家及山东省关于加强医疗保障基金监管的决策部署，进一步规范定点医药机构及其从业人员医疗服务与医保服务行为，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，近日，临沂市医疗保障局、临沂市卫生健康委员会、临沂市市场监督管理局联合印发《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》（临医保发〔2025〕4号，以下简称《方案》），标志着临沂市在建立系统化、精细化、协同化的医保从业人员监管机制方面迈出关键一步。该《方案》自2025年4月1日起正式施行，有效期至2026年12月31日。
明确适用范围与职责分工，构建协同监管新格局
《方案》明确指出，其适用对象为医保行政机关和经办机构对定点医药机构相关人员的医保支付资格记分管理工作。相关人员主要包括两类：一是在定点医疗机构内，为参保人提供使用医保基金结算服务的医疗、药学、护理、技术等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员；二是在定点零售药店中，为参保人提供使用基金结算医药服务的主要负责人（以药品经营许可证载明为准）。相关人员通过其执业机构与医保经办机构签订服务协议即自动获得医保支付资格，并纳入统一监管。
为形成监管合力，《方案》清晰划分了各部门职责：医疗保障行政部门负责统筹推进和规范管理，建立信息共享机制，定期向卫健、市场监管部门通报记分及处理情况。卫生健康部门履行行业主管责任，加强对医疗机构和医务人员的监督，依法对医保部门移送的记分情况进行后续处理。市场监督管理部门落实属地监管责任，加强对定点零售药店的监督检查，依法处理涉及违反药品管理法的行为。医疗保障经办机构则负责具体实施，健全管理流程，完善信息系统，做好审核结算与资格管理的联动。同时，《方案》压实了定点医药机构的主体责任，要求其建立健全内部管理制度，加强人员培训与日常管理，并可将医保支付资格管理与内部考核激励挂钩。
细化实施步骤与记分规则，推动管理精准化科学化
《方案》的核心在于建立了一套完整的记分管理流程，包括责任认定、记分细则、管理措施、信用修复和异议申诉五个环节，确保管理有据、处置有序、救济有路。
在责任认定环节，医保部门在对机构作出行政处罚或协议处理时，需同步对性质恶劣（如欺诈骗保）、涉及金额较高（如机构违规金额5万元以上且个人涉及5000元以上）的相关人员进行责任认定。根据在违规行为中的作用，将责任人员划分为一般责任者、重要责任者、主要责任者三个等级，并明确了从轻、减轻或从重、加重记分的情形，体现了过罚相当原则。
在记分细则方面，实行年度累计记分制，满分12分，每年清零。记分根据违规行为的严重程度分为四档：1-3分（适用于机构被约谈、整改等协议处理，或无正当理由超量使用高价非集采产品等情形）、4-6分（适用于机构被行政处罚，相关人员负有责任的情形）、7-9分（适用于非备案人员或状态异常人员冒名结算等情形）、10-12分（适用于机构因严重违法受到吊销证照等顶格处罚，相关人员负有责任的情形）。对多点执业医师和担任多家药店负责人的人员，记分实行跨机构累积计算。
在管理措施上，根据年度累计记分或单次记分分值，采取递进式处理：记分未达9分，进行通报提醒、组织学习；记分达9分及以上，将面临1个月至6个月不等的医保支付资格暂停；记分累计或单次达到12分，将终止医保支付资格，并设1至3年不等的“禁入期”。《方案》还特别规定，若机构因骗保超1000万元或造成严重不良影响，其法定代表人或主要负责人5年内禁止从事定点机构管理活动。
引入信用修复与申诉机制，体现惩戒与教育相结合
为引导相关人员规范行为、积极整改，《方案》创新建立了信用修复机制。相关人员通过参加医保公益活动、主动退回违规基金、参加法规学习并通过考核、获得通报表彰等途径，可以申请减免记分，年度最高可减免6分。修复记分还可相应缩短资格暂停或终止后重新申请的等待期。这为知错能改、积极履职的人员提供了回归正轨的机会，体现了监管的“温度”。
同时，《方案》畅通了异议申诉渠道，明确了“谁作出、谁负责”的申诉处理原则。相关人员或机构对责任认定、记分处理或状态登记有异议的，可在规定时限内提出书面申诉，医保部门需在规定时间内核实并反馈结果，保障了管理对象的合法权益，确保了制度的公平公正。
强化工作要求与组织保障，确保制度落地见效
为确保《方案》顺利实施，《方案》最后部分对市县医保、卫健、市场监管部门及定点医药机构提出了明确的工作要求。强调要明确任务分工，协同推进落实，加快信息化建设，实现“一医一档”精细化管理；要健全完善机制，分步稳妥实施，优先推进医师、护士、药师等重点人员管理全覆盖；要强化部门协同，推进综合监管，形成信息互通、执法联动、结果互认的闭环；要加强宣传引导，营造良好氛围，深入一线做好政策解读，争取医务人员和社会的理解支持，鼓励社会力量参与共治。
《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》的出台，是我市健全医保基金监管长效机制的重要举措。通过将监管对象从机构延伸到具体责任人，实施记分管理与信用修复，必将有力督促定点医药机构及相关从业人员增强法治意识、规范服务行为，从源头减少医保基金违法违规使用现象，为我市医疗保障事业高质量发展筑牢安全基石，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
来源：大众报业·齐鲁壹点
