张金莉代表：
您提出的《关于以紧密型县域医共体为抓手优化医保监管与服务提升群众就医获得感的建议》（第20260212号）收悉，现答复如下：
一、智能监管推动医保检查向“源头治理、全程监管”转型
市医保局积极构建“事前提醒、事中审核、事后监管、规则嵌入、场景监控”五位一体全链条智能防控体系，推动基金监管模式从“事后追责”向“事前预防、全程管控”根本性转变。综合施策调动定点医疗机构对接使用智能监管积极性，在医务人员诊疗过程中即可实现对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为进行自动提醒、预警和拦截。同时帮助医务人员更好了解和掌握医保基金监管规则，助力定点医药机构提升自我管理水平，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。自智能监管系统上线以来，全市定点医疗机构事前提醒应用反馈率和遵从率稳步提高，分别达到95.90%和44.43%，医务人员对医保智能监管认同度显著提升，截至目前，全市事前提醒累计避免医保基金损失4亿元，事中审核累计拒付2093万元，助力实现医保、医疗协同发展。
二、分类分级监管推进医保基金监督检查科学化、规范化
一是推行负面清单制度。市医保局连续4年制定《医保基金使用典型问题清单》，指导医药机构对照清单开展自查自纠，帮助医疗机构开展数据分析，提升自查自纠的精准性，2025年全市定点医药机构通过自查自纠主动退回违规基金6138.87万元，2026年至今主动退回违规基金3277.38万元。二是强化警示教育与主体责任引导。市县医保部门依托基金监管宣传月常态化开展警示教育，每季度通报一批违法违规使用医保基金典型案例，压实机构主体责任，引导医药机构从被动检查到主动规范转变。三是建立信用分级分类监管机制。制定《临沂市医保领域企业分级分类监管动态调整机制（试行）》，对定点医药机构按信用等级分为A、B、C、D四类，实施差异化监管，将机构评级认定情况作为监督检查的重要依据。四是依法开展执法检查。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定“医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督”，医保部门严格落实国家法律要求，制定《临沂市医疗保障基金监督检查工作规范》，进一步明确检查对象确定、检查流程、结果反馈、处理处罚、移送移交等工作流程，提升执法检查法制化、规范化水平。
三、完善慢性病用药保障与长效服务机制
一是规范慢性病用药长期处方管理。2026年4月23日，省卫健委、省医保局印发《山东省长期处方管理实施细则（2026年版）》（鲁卫医字〔2026〕3号）。医疗机构可按照省长期处方适用慢性病病种，为符合条件的患者提供所患慢性病病种的长期处方服务，保障慢性病患者的长期用药需求。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。二是落实长期处方医保结算管理。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的，可按规定由基本医疗保险基金支付。医保支付长期处方开具的符合规定的药品费用，不对单张处方的数量、金额等作限制，慢性病患者可按规定享受待遇。
四、优化完善审核机制，支持合理诊疗
进一步规范基金使用，防范医疗机构将可以经门诊治疗不需要住院的患者收入院以获得更多医保基金的风险，根据国家、省有关要求，健全审核机制，针对住院患者费用结构设立了“非治疗费用占比”的审核逻辑。2023-2024年度使用占比超80%作为疑点筛查标准，2025年度已采纳意见建议完成论证和优化，目前以占比超90%作为疑点筛查标准，医疗机构的申诉量大幅减轻。同时，为避免一刀切的问题，审核流程中设置初审和申诉环节，发现占比超90%的疑点后，市、县医保工作人员进行初审，对已发现的患者检查检验占比较高的合理性住院行为直接排除出疑点范围（无需申诉），对疑似违规病例线上发送医疗机构进行申诉。经过多轮优化，该审核逻辑可有效发现“低标准收入院”行为，同时医疗机构对该审核逻辑和流程认可度较高。
下步，市医保局将以紧密型县域医共体建设为主线，结合您所提四项建议，持续引导医药机构压实主体责任，强化医保智能监管系统应用，优化慢性病长期用药保障服务，保障医保基金安全、提升服务质量、增强群众获得感。
临沂市医疗保障局
2026年8月13日
