李腾腾代表：
您提出的《关于动态优化医保基金运行机制的建议》（第A20260320号）收悉，现答复如下：
一、完善医共体总额预算管理
市医保局出台《临沂市紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）》，明确总额付费的实施范围和服务管理，科学实行县域医共体医保基金预算管理，实行“总额预算、月度结算、年终清算、结余留用、合理超支分担”的基金运行管理模式。结合2025年紧密型县域医共体基金运行情况，今年将修订DRG住院基金分配模式，将DRG住院资金纳入县域医共体“打包付费”范围。实现县域内外DRG住院医保基金全部纳入县域医共体总额付费实施范围。目前正在征求意见阶段，待方案完善后尽快实施。
二、科学分配医保基金，并向基层医疗机构倾斜支持
医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，按照年度筹集的预算收入来安排预算支出。为落实预算管理要求，市医保部门每年度不断加强基金总额预算管理，持续完善并出台《关于进一步加强基本医保基金运行管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求。在基金收支压力较大情况下仍适当向基层医疗机构倾斜。在总额预算方面，年度新增医保基金重点向基层定点医疗机构倾斜，其年度总额控制额度在测算额度的基础上，结合其年度履约考核结果，再提高不超过5%的比例，住院统筹费用执行医保基金总额控制结余留用规定。在年终清算方面，对基层医疗机构门诊慢特病2025年度清算基础上提高5%的清算调整系数。通过住院和普通门诊总控额度增加5%、门诊慢特年度清算增加5%、提高DRG基层病组支付标准等措施，不断增加对基层医疗机构的支持力度。
三、医保支付方式改革向基层倾斜
依托DRG付费机制，对纳入基层病组范围的病例执行同城同病同价政策，合理下调二、三级医院基层病组患者医保支付标准，上调基层医疗机构支付标准，加大医保基金对基层医疗机构倾斜保障力度，充分发挥医保支付杠杆导向作用，引导优质医疗资源有序下沉，助推分级诊疗。2026年以来，已累计对104508例参保患者落实基层病组特殊支付政策，医保基金倾斜支付达4890.74万元。下一步，将持续优化调整基层病组目录范围，对医疗机构病例覆盖面偏小、与基层机构运营发展适配度不高的病组予以调出；同步邀请医疗机构临床专家开展专题论证，遴选临床诊疗路径成熟、医疗费用水平稳定的病组增补纳入，进一步提升基层病组设置与基层医疗机构服务发展的适配匹配度。
四、加强医保支持中医药发展
一是实施向基层医疗机构倾斜的门诊医保支付政策。我市参保居民在基层医疗机构可享受普通门诊和“两病”门诊用药报销待遇。普通门诊使用中药饮片、中药制剂、非药物疗法等诊疗项目纳入医保支付范围，支持基层医疗机构开展中医诊疗服务。二是推进“中医日间病房”医保结算管理。动态调整中医日间病房病种支付标准，扩大中医日间病房医保支付管理医疗机构范围，目前全市共有13家符合条件的基层医疗机构开展中医日间病房医保支付，提升中医药服务能力和可及性。三是将常用中药纳入医保支付范围。落实国家和省中药饮片目录，将符合条件的892种中药饮片、省增补的458种传统中药饮片纳入医保支付范围，实行甲类药品管理，不设个人先行自付比例；将中药配方颗粒纳入医保支付范围，实行乙类药品管理；将省增补的9种精制中药饮片参照中药配方颗粒管理。居民医保住院治疗使用中药饮片政策范围内报销比例较各级医疗机构普通住院报销比例均提高5%，参保居民在乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院治疗使用中药饮片费用的医保报销比例提高到95%。
临沂市医疗保障局
2026年5月11日
