吴超委员：
您提出的《关于推动基层医疗机构健康发展的建议》（第16050083号提案）收悉，现答复如下：
一、关于提案中“优化医保支付政策，探索医保基金打包付费方式，确保资金及时拨付缓解垫资压力”的建议
持续优化医保支付政策，对全市基层医疗机构的住院患者实施按病组（DRG）付费，基层医疗机构覆盖率达100%。全市已于本年度实现基本医保基金即时结算，基层医疗机构当月申报、当月拨付，上半年未出现应拨未拨情况。科学制定支付标准，每年年中开展核心要素动态调整，充分征求各医疗机构意见建议。2026年7月公布《2026年度DRG付费年中核心要素动态调整工作方案》，确保医保支付更加贴近临床实际。
二、关于提案中“完善医保基金预警熔断机制，将熔断机制的触发条件从单纯的‘业务量增长’调整为‘不合理医疗费用增长’”的建议
优化完善预警机制。2026年5月印发《关于常态化开展按病组（DRG）付费风险指标预警与增量约束工作的通知》，持续优化医保基金预警增量约束机制。实行医疗机构分组预警管理，按前两年度月均结算人次划分组别，提升指标可比性。充分兼顾县区及医疗机构发展实际，提供多套预警规则供县区自主选用，如住院人次超组内各医疗机构平均增速20个百分点以上等。同时，设置排除机制，对住院人次、基金使用增速任一为负或月度报销金额同比下降的机构不予预警；组内医疗机构不足10家的，可结合增速异常情况弹性确定预警名单，杜绝简单排名式硬性预警。县区可结合基金运行实际适时启动预警，支持医共体探索适配辖区医疗机构平稳运行的预警模式等。
三、关于“对于因接收下沉患者、服务能力提升导致的合理增长，应予以保护甚至奖励”建议
开展基层病组小切口改革。自本年度4月起，连续3个月面向基层医疗机构公布常见病多发病运行数据，广泛征集基层医疗机构意见建议，优化基层病组范围。强化月度结算管理，对全市纳入基层病组管理的住院病例落实“同城同病同价”，基层医疗机构医保支付标准提升20%以上，覆盖3000余种基层医疗机构收治的常见病多发病，推动医保基金向基层倾斜，助推医疗资源有序下沉。
临沂市医疗保障局
2026年8月27日
