农工党临沂市委：
您提出的《关于重视解决乡镇卫生院医护人员工资拖欠问题的建议》（第16050135号提案）收悉，现答复如下。
一、付费基本情况
根据国家、省医保局统一部署，我市对有住院服务的符合条件的定点医疗机构实施按病组（DRG）付费，即：按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将多个单病种疾病归类成组，使用2-3年的历史数据（各地市通用做法，设备折旧、院内管理等直接或间接成本均已体现在历史费用中）进行病组支付标准的测算。患者在医疗机构完成住院治疗后，医保部门按照治疗疾病所属病组的支付标准开展支付。由于疾病资源消耗程度不同，医疗机构无需对照病组支付标准进行患者救治，保持组内多病种综合诊疗成本与病组支付标准基本平衡即可。
二、主动做好付费数据公开
按月印发《临沂市DRG付费运行情况分析》，主动公开全市各病组运行数据，涵盖组内例均费用、费用结构等，公开各医疗机构疾病治疗难度、内外科病组运行情况等，便于其实时掌握DRG付费运行情况，开展横向、纵向对比，为医疗机构合理配置医疗资源，提升诊疗服务质量、优化成本管控提供抓手。2026年4月起，连续3个月将全市基层病组运行情况补充纳入《运行分析》，方便基层医疗机构及时掌握基层病组实际支付情况，明确医保基金向基层倾斜的支付政策。
三、常态化开展意见建议征集
健全常态化意见征集机制，设置意见建议收集邮箱，畅通政策建议反馈渠道，定点医疗机构发现病组支付标准明显偏离实际，或对支付改革的具体政策建议，可随时整理反馈至辖区医保经办机构，辖区医保经办机构按月归集梳理报送市级。2026年6月，DRG付费核心要素动态调整工作中，采取两轮次的意见征集模式，第一轮次由医疗机构提出“调什么”“怎么调”，第二轮次对调整幅度和结果进行意见征求，充分吸纳医疗机构合理意见，尊重本地临床发展需求。
四、定期开展特例单议评审
对付费过程中医疗机构遇到的新情况新问题，针对性建立特例单议机制。对医疗机构收治的因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报，医保经办机构组织专家评议，符合条件的可根据实际按照项目付费或调整支付标准，按规定予以补偿，解除医疗机构收治疑难危重患者的后顾之忧。
临沂市医疗保障局
2026年8月27日
