民建临沂市委：
您提出的《关于提高临我市农民参保积极性的建议》（第16050156号）收悉，现答复如下：
一、优化筹资机制
一是合理确定居民个人缴费标准。根据国家、省统一部署，适应经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求，合理确定我市居民医保财政补助和个人缴费标准。2026年，我市居民医保个人缴费标准执行国家、省规定的最低缴费标准，每人每年400元，人均财政补助标准达到每人每年700元。二是落实医疗救助分类资助参保政策。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象以及事实无人抚养儿童和孤儿等参保个人缴费部分，按规定给予分类资助，确保应保尽保、应助尽助。2026年截至6月底，资助参保22.8万人、资助金额约1亿元。三是建立连续参保激励机制。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。四是推行医保个人账户家庭共济。职工个人账户上的资金，可用于支付其近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用，实现家庭成员之间的共济保障。
二、完善报销政策
一是扩大药品目录覆盖范围。统一执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》，将1446个西药、1335个中成药、472个协议期内谈判药品（共计3253个）纳入基金支付范围。二是扩大跨省直接联网结算覆盖面。异地就医直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病。稳步增加跨省联网定点医药机构数量，目前，全市共开通省内及跨省住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用联网结算医疗机构452家、766家、260家。异地就医直接结算率不断提升，截至2026年6月，跨省异地就医直接结算率达到98.5%，省内异地就医直接结算率达到99.3%。三是全面贯彻落实集中带量采购政策。落地执行国家、省组织和省际联盟药品和医疗耗材集采中选结果，截至目前，累计落地国家集采、省级集采、省际联采980种药品和44类高值医用耗材，药品平均降价50%，医用耗材平均降价70%。四是落实国家立项指南医疗服务项目价格。落实综合诊查、放射检查、透析、中医类、骨骼肌肉系统等30类立项指南医疗服务项目价格，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，降低设备物耗成本类项目价格，提升技术劳务价值类项目价格，切实减轻群众的就医负担。
三、支持基层医疗体系建设
实施紧密型县域医共体医保基金总额付费，联合市级财政、卫健部门对提出开展医保基金总额付费申请的县域医共体进行批复，促进县域医共体建立整合型、连续性医疗服务，提升基层医疗卫生服务能力。目前，沂南县、临沭县、兰陵县、平邑县和沂水县的紧密型县域医共体已实施医保基金总额付费。
四、加强宣传与服务
一是持续做好医保政策宣传。借助社区、村居微信群精准推送医保政策电子宣传材料，同步开展全民参保短视频征集活动，相关作品全网阅读量突破150万次。组织医保明白人、网格员、村医开展270余场入户、田间地头面对面宣讲。利用村居大喇叭、巡回宣传车开展音频广播，打通政策宣传末梢。二是深入推进医保服务下沉。加强基层医保工作站点运行管理，将慢特病待遇认定、手工报销等高频事项以帮代办、材料受理等方式下沉基层站点。我市已建成医保工作站点2996个，实现156个乡镇（街道）及大型村（社区）全覆盖，切实让群众医保业务就近办、便捷办。三是实现医保个人账户动账提醒。依托国家医保服务平台、“临沂医保”微信公众号和支付宝小程序，实现医保个人账户动账提醒和查询功能，参保人个人账户发生消费时，自动实时接受消费信息，了解医保账户变动情况。
五、健全长效机制
一是指导推出普惠型商业补充医疗保险“临沂保”。支持和引导商业保险公司创新开发与医疗保障制度相衔接的普惠型商业医疗保险产品“临沂保”，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用，兼顾政策范围外费用。“临沂保”作为基本医疗保险的有益补充，发挥了多重保障梯次减负功能。自推出以来，5期“临沂保”共参保519.33万人，享受待遇77.77万人次。二是健全第三方评估机制。加强对居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办工作的协调指导和监督管理，通过政府购买服务方式，委托第三方机构，每年对居民大病保险和职工大额医疗费用补助运行及承办机构管理服务情况进行评估。三是优化网上医保办事功能。依托医疗保障信息平台建设的临沂市医保一窗通网上办事大厅、临沂便民医保小程序等，实现参保缴费、待遇查询、异地就医备案等27项医保高频服务事项“网上办”“掌上办”，日均访问量超20万次，有效提升参保群众医保业务办理便捷性。
下一步，医保部门将按照国家、省有关部署要求，深化医疗保障制度改革，健全完善医保参保长效机制，持续巩固拓展全民参保成果，推动全市医保事业高质量发展。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2026年8月27日
