民进临沂市委会：
您提出的《关于在我市推进职工门诊统筹政策改革落地见效的建议》收悉，现答复如下：
一、关于健全处方流转保障机制，提升流转效率
一是强化协议管理和履行评价。将国家电子处方平台接入和门诊处方外配制度执行情况纳入定点医疗机构协议管理，并与协议履行评价等挂钩，督促定点医疗机构主动对接国家医保电子处方中心，严格落实门诊处方外配制度，做好医保药品外配电子处方流转。截至目前，全市434家定点医疗机构完成国家医保电子处方中心接入并实现电子处方流转，有需求的定点医疗机构全部完成接入。二是加强门诊统筹信息公开和外配处方查询分析。主动公示全市职工门诊统筹定点医疗机构名单，同时压实属地管理责任，督促各县区局公示辖区内职工门诊统筹定点零售药店名单，通过分级分层的信息公开体系，为参保职工门诊就医购药提供便利。强化外配处方查询分析管理，上线“外配电子处方结算查询”模块，定点医疗机构可查询每月药品外配电子处方开具和流转情况，便于加强对医师开具处方的分析和管理，从源头上规范定点医疗机构处方外配服务。三是规范优化医保药品外配电子处方流转。依托国家医保电子处方中心，指导定点医药机构规范做好医保药品外配电子处方的开具、流转和审核结算工作，确保处方流转规范、结算顺畅。根据《处方管理办法》第十八条，处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。优化门诊统筹药店购药流程，参保职工可凭定点医疗机构开具的3日内有效处方和医保电子凭证或身份证，在全市门诊统筹药店范围内自由选择、就近购药，切实提升参保职工购药报销的便捷度。2026年截至目前，全市定点零售药店门诊处方流转累计结算49.23万人次，医保基金支出2.40亿元，其中门诊统筹结算9.78万人次，医保基金支出978.73万元。
二、关于统筹药品供应体系，缩小药品种类差距
一是畅通门诊统筹药店药品配备查询渠道。为切实保障参保群众就医购药时的知情权和选择权，促进定点零售药店药品价格公开透明，依托“临沂医保”微信和支付宝小程序，上线“便民找药”功能模块，可一键查询药品价格、实时库存、药店地址及距离等信息，帮助参保群众快速比价、精准购药。二是引导门诊统筹药店药品规范采购与合理定价。引导药店通过药品和医用耗材集中采购平台采购药品，充分发挥集采平台的价格优势和规模效应，有效降低药品采购成本。推动医药价格治理，根据省医保局等五部门《关于印发<关于在医保基金管理突出问题整治中开展引导医保定点药店合理制定药品零售价格实施方案>的通知》工作部署，结合我市实际制定实施方案，细化价格治理标准和工作要求，已通过系统调取我市3210家定点零售药店结算明细和量价比较指数相关数据，通过比对分析、现场核查、公开比价、价格监测、协议管理等方式，引导医保定点药店合理、规范定价，保障参保群众购药价格公平。三是构建“医院+药店”药品供应双保障机制。定点医疗机构通过省、市医保门诊外配处方开具系统为参保群众开具外配电子处方时，不受院内药品库存情况限制，打破了传统“院内有药才能开方”的管理模式，推动医疗机构回归“看病开方”核心职能，充分发挥定点零售药店作为药品供应“第二通道”的补充作用，构建“医院+药店”互补的药品供应新格局，既有效拓宽参保群众购药路径，又切实提升药品可及性和服务便利度。
三、关于差异化规范处方管理，畅通购药渠道
一是推进门诊统筹药店互联网问诊购药报销。规范门诊统筹药店互联网问诊、开方、购药及医保报销流程并不断进行优化，畅通门诊统筹药店获取互联网处方渠道，市人民医院等4家互联网医院开通该功能，门诊统筹药店互联网问诊购药服务规范、流程便捷、结算报销畅通，切实提高参保职工购药便捷性。截至目前，门诊统筹药店互联网问诊购药累计结算13.4万人次，医保基金支出1021.44万元。二是强化医保药品外配电子处方常态化监管。依托医保智能监控系统，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”闭环监管体系，通过“超量开药”“药品超适应症”“药品禁忌症”等规则对定点医药机构发生医保费用结算的处方开展常态化监管，推动基金监管关口前移，从源头上防范违法违规行为的发生。健全处方抽查核查机制，聚焦处方开具合理性和用药规范性开展常态化核验检查，从严查处虚假开方、重复超量开药等违法违规使用医保基金行为，并及时固定证据移交卫生健康部门、公安部门、纪检监察等部门进一步处理。
四、关于公开基金运行信息，增强群众改革认同
一是持续做好医保基金收支数据公开。严格落实信息公开制度，每季度及时在官网政府信息公开专栏中，向社会公布全市基本医保参保情况以及医保基金收入、支出和结余情况，主动接受社会监督。丰富信息公开内容与形式，通过医保数据定向发布等渠道，每月向定点医疗机构线上发布职工医保基金收入和支出，以及职工门诊统筹总费用、待遇享受人次和基金支出等信息，帮助医疗机构及时掌握门诊统筹基金收入和使用情况，引导其提升基金使用质效；线下定期召开医保数据定向公开发布会议，邀请人大代表、政协委员、民主党派等参会，下一步将拓宽邀请人员范围，主动回应社会关切，持续增强政策透明度和公众参与度。二是全方位加强职工门诊统筹政策宣传。统筹线上线下各类资源，搭建全方位、立体化政策宣传矩阵，持续拓宽门诊统筹政策宣传渠道。线上依托官网、微信公众号、新闻媒体以及市县区医保新媒体矩阵，综合运用政策解读、图文图解、短视频等形式，持续推送门诊统筹政策；线下组建医保政策宣讲团队，开展医保政策“进机关、进企业、进社区”等活动，面对面宣讲门诊统筹政策，帮助参保职工熟悉政策，增强对门诊共济保障改革的认同感和支持度。
下一步，我市将进一步完善定点零售药店门诊统筹政策，优化医保药品外配电子处方流转服务，加强价格协同引导与医保基金监管，深化信息公开与便民服务，切实提升参保职工门诊统筹购药报销便捷度和满意度。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2026年8月27日
