民进临沂市委会：
您提出的《关于提高我市居民医保参保缴费积极性的建议》（第16050222号）收悉，现答复如下：
一、关于优化缴费档次设置和实行差异化筹资政策
在居民医保筹资机制建设方面，我们坚持基本医保“保基本”的定位，严格执行国家、省统一筹资政策，在确保基金平稳运行的基础上，努力减轻群众缴费负担。2026年，我市居民医保个人缴费标准执行国家、省规定的最低缴费标准，每人每年400元，人均财政补助标准达到每人每年700元，较上年提高30元。同时，全面落实医疗救助分类资助参保政策，对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象以及事实无人抚养儿童和孤儿等群体，按规定给予分类资助，确保困难群体应保尽保、应助尽助。此外，对学生群体实行缴费优惠政策，大学生、技工院校学生、中小学生2026年个人缴费标准为380元/年，大学生、技工院校学生还可按学制趸交，趸交期间调整个人缴费标准的，个人不再补缴。
关于您提出的实施居民医保分档缴费建议，其初衷在于为参保人提供更多选择，体现“多缴多得”的原则，以差异化缴费满足不同群体需求。目前，全省居民参保缴费大致分为两大类四种模式。第一类是对学生等特殊群体实行倾斜政策，其他成年居民一档缴费（部分地市执行国家省最低缴费标准，部分地市成年居民提高缴费标准）；第二类是实行分档缴费，除对学生等特殊群体倾斜外，成年居民分为高档和低档缴费（部分地市由居民自愿选择，部分地市则规定特殊人群必须按高档缴费）。经综合评估，若提高成年居民缴费标准或限制部分人群必须按高档缴费，可能引发群众对缴费负担加重的不满；若允许参保人自愿选择档次，则可能加剧基金运行风险，出现费用倒挂现象，即高档缴费的基金支出可能远超其保费收入，进而加大居民医保基金整体压力。目前，国家医保局正积极探索将缴费调整与居民人均可支配收入挂钩的筹资机制，同时，省医保局、省教育厅、省财政厅、省人社厅《关于规范完善高校及职业院校学生参加居民基本医疗保险筹资政策的通知》文件要求，高校及职业院校学生个人缴费标准要逐步统一调整至国家最低缴费标准。待国家、省正式出台居民医保筹资政策文件后，我市将结合实际研究制定具体落实措施。
二、关于强化门诊统筹政策宣传和提升服务便捷度
在门诊统筹政策宣传和便捷服务方面，我市坚持线上线下同步发力，持续提升群众政策知晓率和就医购药便捷度。在政策宣传方面，线上依托微信公众号、政府门户网站等平台持续推送业务办理指南，借助社区、村居微信群精准推送电子宣传材料，同步开展全民参保短视频征集活动，全网阅读量突破150万次；线下依托2900余处基层医保站点打造固定宣传阵地，组织医保明白人、网格员、村医开展270余场入户宣讲，利用村居大喇叭、巡回宣传车、政策明白纸等多种形式，打通政策宣传“最后一公里”。在扩大门诊统筹定点范围方面，将居民普通门诊就医范围扩大为参保地的基层定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室）和市内、参保县区外的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，市外门诊就医不限制基层定点医疗机构，提升参保居民门诊就医购药的便利性、可及性。在优化网上办事方面，依托医疗保障信息平台建设的临沂市医保一窗通网上办事大厅、临沂便民医保小程序等，实现参保缴费、待遇查询、异地就医备案等27项医保高频服务事项“网上办”“掌上办”，日均访问量超20万次。参保居民可自助查询在定点医药机构医保消费信息和定点医药机构地址等，有效提升参保群众医保业务办理便捷性。在基层资金保障方面，全面加强医保基金预算管理，加大对基层医疗机构倾斜支持力度，基层医疗机构的门诊统筹医保基金分配额度，每年在测算值基础上提高5%比例，提升基层医保服务的可及性。
三、关于健全参保激励机制和巩固参保扩面成果
在参保激励和扩面工作方面，我市着力构建连续参保激励、部门协同联动和困难群体兜底保障三位一体的工作机制。一是建立连续参保激励机制。根据《山东省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（鲁政办字〔2024〕90号），我市实施连续参保激励机制，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。通过连续参保激励，引导群众树立持续参保理念，稳定参保覆盖面。二是建立部门协同与信息共享机制。加强与税务、教育、卫健、民政、人社等部门协同配合，形成市县乡村齐抓共管工作格局。积极发挥乡镇（街道）、村居、网格等基层组织力量，做好集中缴费、帮办代办、数据摸排、宣传动员、未参保人员台账维护等相关工作。紧盯新生儿、学生、灵活就业人员、困难群体等重点人群，推广应用“一人一档”全民参保数据库2.0版，扎实做好2026年断保人员摸排动员，促进更多断保人员重新参保、连续参保。截至目前，共摸排2026年断保人群15.89万人，促成参保1.3万人。三是实施医疗救助对象分类资助参保政策。对特困人员参加居民医保给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助，个人缴费标准与定额资助的差额部分由县区财政给予补助。2026年上半年，资助参保22.8万人、资助金额约1亿元，确保困难群体基本医保“应保尽保”。
四、关于加强基金精细化管理和提升使用效益
在医保基金精细化管理方面，我市围绕提升结算效率、强化基金监管和增强透明度持续发力。在提高结算效率方面，成立基本医保基金即时结算改革工作专班，通过优化传统结算方式，最大限度压缩月结算周期，提高医保基金即时结算效率，从定点医药机构申报截止次日起15个工作日内完成医保基金拨付，减轻定点医药机构资金垫付压力。2026年上半年，全市覆盖定点医药机构数量3923家，即时结算37.66亿元。在加强基金监管方面，持续深化门诊统筹领域医保基金常态化监管，全面部署应用医保智能监管系统，依托大数据技术实施实时动态智能监控，构建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，全市一级及以上定点医疗机构智能监控系统接入率100%。聚焦门诊欺诈骗保高发领域，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取人脸、指静脉等生物特征，实现基金使用场景远程实时监控，严格落实实名就医，坚决打击欺诈骗保行为。目前，已在中医日间病房、血液透析、儿童康复等三类场景完成监控系统建设并正式运行。在定期公开基金收支方面，严格落实信息公开制度，每季度在临沂市医疗保障局官网的政府信息公开专栏中，向社会公布全市医保基金收支情况，并通过医保数据定向发布等渠道向定点医疗机构发布详细信息，帮助医疗机构及时掌握基金运行状况，赋能医疗机构高质量发展。
您的建议聚焦群众关切，针对性强，对完善我市居民医保制度，进一步巩固参保扩面成果具有重要参考价值。下一步，我们将按照国家、省决策部署，继续做好居民医保各项工作，完善居民医保筹资政策，优化医保公共管理服务，更好地保障参保人医保权益。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2026年8月27日
