潘俊博委员：
您提出的《关于坚守医保安全底线 推动民营医院规范发展的建议》（第16050374号提案）收悉，现答复如下：
一、关于“精准把控审批门槛，优化资源配置效率”
为科学调控定点机构总量，《临沂市基本医保定点医药机构资源配置规划（2026-2028年）》，自2026年1月1日实施，以打造“15分钟医保服务圈”为核心实施分类管控。一是实行存量优化、总量调控，住院类机构依据千常住人口床位标准合理布局，严控同质化综合医院盲目扩张。二是资源布局向乡镇、村级基层医疗机构倾斜，乡镇卫生院、一体化村卫生室等基层机构符合条件的优先纳入定点，引导医药资源向基层和偏远地区倾斜，从源头遏制定点盲目扩张，保障基金平稳运行。
二、关于“细化医保定点审核，筑牢基金安全防线”
一是对照国家、省医保定点管理规范，市局出台《临沂市医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》，全链条收紧定点准入关口。二是明确刚性准入门槛，细化医疗机构、药店准入条件与不予受理负面清单，严格核查运营时长、专职医保管理人员、医保信息系统对接、药品耗材追溯、执业人员资质等关键要素，杜绝“挂证”等不合规情形。三是定点申请全流程划分为标准化环节，依托山东省定点医药机构动态管理系统实现线上申请、协议签订、退出闭环办理，全程留痕可追溯。
三、关于“强化过程监管赋能，引导规范合规运营”
一是打造全链条智能防控平台。建成“事前提醒、事中审核、事后监管、规则嵌入、场景监控”五位一体智能监控体系，推动监管由事后查处向事前预警、全程管控转变，诊疗过程中可对违规行为自动弹窗提醒、预警拦截，从前端减少违规行为发生。二是实施医保“驾照式”记分管理。建立医务人员、定点机构记分处置机制，违规行为累计记分、分级处置，抓早抓小及时纠偏，压实院内医保管理责任。今年以来，定点医疗机构累计记分414人次，零售药店记分96人次。三是推行负面清单制度。市医保局连续4年制定《医保基金使用典型问题清单》，指导医药机构对照清单开展自查自纠，帮助医疗机构开展数据分析，提升自查自纠的精准性，2026年至今主动退回违规基金3277.38万元。四是强化警示教育与主体责任引导。市县医保部门依托基金监管宣传月常态化开展警示教育，每季度通报一批违法违规使用医保基金典型案例，压实机构主体责任，引导医药机构从被动检查到主动规范转变。五是建立信用分级分类监管机制。制定《临沂市医保领域企业分级分类监管动态调整机制（试行）》，对定点医药机构按信用等级分为A、B、C、D四类，实施差异化监管，将机构评级认定情况作为监督检查的重要依据。
四、关于“完善激励约束机制，推动高质量发展”
根据《2026年定点医疗机构医保基金总额控制实施方案》，在年度额度测算时强化正向激励，在住院总额控制测算时，综合考虑定点医疗机构各方面因素，引入激励约束机制，设置综合调整系数，依据住院人次、次均住院费用、平均住院日、人次人头比、政策范围内费用占比、政策报销比、实际报销比等指标的增减变化情况，定点医疗机构年度考核、违规处理处罚等医保基金使用管理情况以及药品耗材招标采购政策执行等医保改革政策落实情况进行综合评定，得出某定点医疗机构年度参保人员住院统筹费用总控指标=住院总控额度基数*（1+综合调整系数），以基金分配杠杆引导民营医院规范诊疗、提质增效。
五、下一步工作打算
市局将持续坚守医保基金安全底线，统筹推进民营医院规范化发展，一体抓好基金风险防控、医疗服务提质、群众就医获得感提升各项工作，持续优化定点资源布局、升级智慧监管手段、完善信用评价与总额激励机制，统筹实现医保基金可持续运行与民营医疗机构健康有序发展。
感谢您对我市医保工作的关心和支持！
临沂市医疗保障局
2026年8月28日
