全市医保定点医疗机构专项治理“回头看”

工作实施方案

临医保发〔2020〕76号

为持续构筑打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全，根据省医保局、省卫生健康委员会《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（鲁医保发〔2020〕77号）文件要求，决定在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击违法违规使用医保基金行为，结合我市实际制定本方案。

一、目标任务

从严落实国家和省医保基金监管要求，巩固违规使用医保基金行为专项治理成果，通过在全市定点医疗机构开展专项治理“回头看”，进一步规范定点医疗机构诊疗服务行为，提高医保基金监管精细化水平，构建医保基金监管长效机制。

二、总体安排

（一）时间范围

专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。

（二）治理内容

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）检查方法

1.集中筛查。通过筛查2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户和老年病轻症患者住院结算情况，集中进行核查处理。

2.线索核查。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，完善投诉举报线索处理流程，举一反三，严格核查诱导住院、虚假住院的医疗机构。

3.整改排查。排查前期专项治理、循环交叉检查、日常检查过程中的检查死角，重点范围是一级医院、民营医院、诊所等，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。对既往存在诱导住院、虚假住院情形的定点医疗机构，全面排查是否存在屡查屡犯、整改不彻底的问题。

各县区要统筹检查力量，为满足专业性、技术性检查需要，可聘请第三方机构和相关专家参与辅助检查，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、夜查行动、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

三、工作要求

（一）进一步深化思想认识。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金监管工作事关民生，关系群众切身利益，党中央、国务院和省、市党委政府对医保基金安全高度重视，习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，各县区医保、卫生健康部门要进一步提高政治站位，增强政治意识，以高度的使命感、责任感、紧迫感，狠抓工作落实，全力做好专项治理“回头看”工作。

（二）进一步加强督导检查。各县区医保、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要主动联合公安、市场监管、纪检监察等部门，健全工作机制，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理成效。市医保局、市卫生健康委将适时采取“四不两直”、抽查复查、集中督导等方式，就各县区“回头看”情况进行督导检查，对工作推进不力的将严格追究相关责任。

（三）进一步强化舆论宣传。各县区要注重发挥新闻媒体的宣传和舆论监督作用，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，落实好举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。要充分发挥基金监管重大案情曝光台作用，对专项治理“回头看”期间发现的典型案例，发现一例，曝光一例，强化震慑作用。

（四）进一步加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由当地医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交相关部门依法处理。

各县区每周五上午12：00前将本周专项治理“回头看”工作情况以书面形式同时报市医保局和市卫生健康委，并填报《临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表》（附件2）。2021年1月23日前，各县区医保、卫生健康部门分别向市医保局、市卫生健康委报送“回头看”情况总结报告。

联系人：

临沂市医疗保障局     王鲁斌     电话：7357912

临沂市卫生健康委员会   王  浩   电话：8313084

附件：1.临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

            2.临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表