临医保字〔2026〕9号
各县（区）医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，局机关各科室、局属各单位：
现将《临沂市医保领域企业分级分类监管动态调整机制（试行）》印发给你们，请遵照执行。
临沂市医疗保障局
2026年7月16日
临沂市医保领域企业分级分类监管动态调整机制（试行）
为增强全市医保领域企业分级分类监管的精准性和有效性，根据《山东省定点医药机构医保信用评价办法》、《临沂市企业分级分类监管改革试点工作方案》等相关规定，结合医保工作实际，制定本动态调整机制。
第一条 本机制适用于全市医保领域企业分级分类监管等级的动态调整工作。市级医保部门对市直医保领域企业进行分级分类监管动态调整工作，并指导县（区）医保部门开展分级分类监管动态调整工作；县（区）级医保部门负责本区域的医保领域企业分级分类监管动态调整工作。
第二条 医疗保障行政部门负责引用医保信用评价信息结果作为企业分级分类的依据，医疗保障经办机构组织开展医保信用评价相关工作。
第三条 医疗保障部门根据评定信用等级情况，从“低到高”划分A、B、C、D四个等级。A级为低风险，B级为中低风险，C级为中高风险，D级为高风险。按照“风险越高、监管越严”的原则，针对不同等级企业，制定差异化监管措施。
第四条 市、县（区）医保部门根据分级分类结果，制定年度检查计划，依托“鲁执法平台”备案。能够采取书面检查、网络监测等非现场检查措施达到检查目的的，原则上不再开展入企现场检查。
第五条 动态调整机制包括定时调整和依申请调整。定时调整的时间为六个月。依申请调整为医保领域企业按照规定的条件和程序，向医疗保障部门提出等级上调申请。申请时应已主动纠正违法违规行为、消除不良影响、履行处理决定。
第六条 医保领域企业在分级分类等级有效期内发生以下情形之一的，医疗保障部门启动等级上调程序：
（一）常规整改后申请上调。因违法违规行为被下调等级，已完成整改并履行处理决定的机构；已全面履行医疗保障部门作出的处理决定。
（二）非主观故意违规后快速修复上调。因非主观故意的一般性违规被下调等级的机构。违规行为系信息系统故障、操作失误等非主观因素导致。
（三）主动担当或示范引领奖励上调。在医保基金监管工作中发挥示范引领或突出贡献的机构；率先试点医保基金监管信息化监控系统，形成可推广经验的；在医保政策宣传、行业自律方面作出突出贡献，获市级及以上表彰的。
（四）其他需要上调等级的情形。
第七条 申请等级上调应提交以下材料：
（一）申请书，说明申请动态调整的理由、事实、依据；
（二）有关证据材料，包括整改报告、退款凭证、处罚履行回执等。
第八条 市、县（区）医疗保障部门收到等级修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复；情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第九条 医保领域企业在一个评价周期内通过修复获得等级上调的，上调幅度原则上不超过一个等级。
第十条 医保领域企业在分级分类等级有效期内发生以下情形之一的，医疗保障部门启动等级下调程序：
（一）因欺诈骗保行为被医疗保障行政部门行政处罚的，当年度分级分类监管等级直接评定为D级；
（二）在医保信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为D级
（三）因违法违规使用医保基金被中止医保服务协议的，在原等级基础上下调1个等级；
（四）因违法违规事项被新闻媒体曝光、造成重大不良社会影响的，在原等级基础上下调1个等级。
（五）其他需要下调等级的情形。
第十一条 等级下调按以下程序执行：
（一）医疗保障部门依据行政处罚决定书、协议处理文书等正式文书，在作出处理决定后15个工作日内启动等级下调程序；
（二）下调结果应告知医保领域企业，说明下调的事实、依据及调整后的等级；
（三）医保领域企业对下调结果有异议的，可在收到告知之日起15个工作日内提出异议申诉。
第十二条 等级下调后，医保领域企业可按规定申请等级上调修复，但下调之日起3个月内不予受理修复申请。因欺诈骗保被行政处罚直接评定为D级的，修复申请期限不少于6个月。
第十三条 医保领域企业医保等级评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效。
第十四条 本机制自印发之日起试行。此前有关规定与本机制不一致的，以本机制为准。
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