市医保局印发了《临沂市医保领域企业分级分类监管动态调整机制（试行）》（以下简称《动态调整机制》）。现将有关政策解读如下：
一、政策背景
2022年省医保局印发《山东省定点医药机构医保信用评价办法》，出台《动态调整机制》旨在将信用评价与监管措施深度挂钩，实现精准监管与柔性治理有机统一。
二、决策依据
依据《山东省定点医药机构医保信用评价办法》《临沂市企业分级分类监管改革试点工作方案》，结合医保监管工作实际制定。
三、出台目的
推动监管从“粗放式”向“精准化”转变，高风险机构实行“重点关注”，对守法机构“无事不扰”；为主动整改的机构设立信用修复通道，形成正向激励。
四、重要举措
（一）建立四级分类监管体系。 根据信用评价结果将机构划分为A、B、C、D四级。A级“信任监管”、B级常规监管、C级重点监管、D级最严监管。欺诈骗保被行政处罚的直接评定为D级。
（二）实施差异化检查。 依据分级结果制定检查计划，依托“鲁执法平台”备案。A级原则上不主动开展现场检查，D级大幅提高频次。
（三）实行动态调整。 “6个月定时调整+依申请即时调整”双轨并行。机构完成整改后可随时申请上调，15个工作日内答复。
（四）畅通信用修复。 明确三类上调情形：完成整改履行决定的；非主观因素违规的；发挥示范引领或突出贡献的。上调原则上不超过一个等级，一般下调3个月后方可申请修复，骗保D级等待期不少于6个月。
（五）规范下调程序。 四类下调情形：骗保行政处罚或弄虚作假的直接评D级；违规被中止协议或被曝光造成重大影响的，下调1个等级。15个工作日内启动下调并书面告知，机构15个工作日内可申诉。
五、与上级文件的异同
以省级信用评价结果为基础，在等级划分框架上保持一致。不同点：我市将评价结果与差异化监管措施直接挂钩，建立6个月调整周期（省级为年度），并细化信用修复条件、程序、等待期等操作规则。
六、执行日期
本机制自印发之日起试行。
