各县区医保局、财政局、卫生健康局，二级以上定点医疗机构：
现将《临沂市按疾病诊断相关分组付费省级试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
临沂市医疗保障局 临沂市财政局 临沂市卫生健康委员会
2020年6月3日
（此件主动公开）
（联系科室：市医疗保障局待遇保障科）
临沂市按疾病诊断相关分组付费
省级试点工作实施方案
为确保我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点顺利进行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）和《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，围绕深化医药卫生体制改革目标，以提高医保基金使用绩效为核心，逐步建立健全符合国家标准、结合临沂实际、具有临沂特色的按疾病诊断相关分组体系和付费体系（LY-DRG），健全医保支付机制和利益调控机制，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，增进人民群众健康福祉，推进健康临沂建设。
（二）工作目标
在国家、省医疗保障局的指导下，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的工作思路。根据国家试点工作进度安排，用2年左右的时间分阶段扎实推进试点工作。2020年9月底前完成数据采集、编码对照、病案规范等工作，初步建立DRG分组体系和信息系统；2020年底前完成DRG分组测试、权重费率调整、模拟运行、审核规范、政策制定、流程改造、协议修订、效果评估等工作；2021年在市人民医院、市中心医院、临沭县人民医院、莒南县人民医院四家试点医院开展按DRG付费，根据试点情况，逐步扩大到所有二级综合医院、三级医院，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。
以建立按DRG付费制度为突破口，全面实行按病种、按人头付费为主的多元复合支付方式，推动我市医保支付方式改革向纵深发展。实现五个方面的工作目标：一是制定符合国家统一标准、适合我市实际的包括DRG分组、病历信息采集、权重费率测算等在内的技术标准；二是调整完善我市与DRG付费相适应的医保支付和医院管理政策措施；三是规范医保经办和协议管理规程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监督；四是培养一支业务能力强、管理水平高的医保经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；五是总结出可借鉴、可复制、可推广的DRG付费模式和经验，成为全国、全省DRG付费的样板城市。
（三）基本原则
1. 保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高试点医疗机构绩效。
2. 统筹兼顾，形成试点工作合力。按DRG付费是一项系统工程，需要多部门共同参与，共建共享，体现“最大公约数”。要遵循国家、省确定试点方向，按照国家、省统一规则和标准，完善配套政策和管理办法。按照试点先行，逐步全面推开的原则，组织实施并落实各项试点任务。
3. 公开公正，建立动态维护机制。坚持试点范围公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。依据国家统一规则，结合我市实际运行情况和大数据方法，在协商讨论的基础上，建立分组，权重等动态维护机制。
4. 夯实基础，积极稳妥分类推进。根据国家试点工作安排，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医院正常运行和参保人享受待遇。
二、重点任务
（一）规范基础编码
在全市医保系统使用国家医疗保障局公布的医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等4项信息业务编码。全市定点医疗机构按要求规范病案首页信息、临床病例信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好医保与医疗机构信息系统对接。
（二）组织有关人员培训
根据工作需求和时间节点，定期开展专项培训，重点培训内容包括DRG相关基础技术标准规范、病案首页填写规范和质量控制标准、信息系统建设路径，以及DRG分组规则、权重和费率测算方法、付费管理规范等。培训对象包括医保管理和经办机构人员，医疗机构临床、医保、财务、医务、质控、病案、统计、信息、医政等相关人员，以及本市参与试点工作的专家等。
（三）完善DRG分组
根据国家统一确定的CHS-DRG分组规则以及主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG），进一步细分DRG分组，建立LY-DRG分组体系。按照国家统一分组规则，结合我市实际情况进行适当调整，建立动态调整维护机制，随着国家版分组器的不断完善，逐步实现统一。
（四）确定付费总额和费率
按照CHS-DRG分组与付费技术规范，结合全市医保基金预算、医疗卫生事业发展等因素，合理确定医疗费用增长幅度，组织有关部门和定点医疗机构协商确定全市年度住院基金预算。根据全市年度住院基金预算，确定DRG分组权重、费率。
（五）明确排除标准
建立公开透明、多方参与的协商调整机制，对于住院天数、住院费用异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。精神类、康复类病种，可按床日付费。根据国家指导，确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。
（六）制订配套政策
制定符合DRG付费特点的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，引导医疗机构节约成本、合理控费，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。
（七）稳步推进实际付费
建立健全阶段评估机制，根据模拟运行及评估结果，选取部分病组先行试点。根据国家统一要求，对符合条件的所有病例实行DRG付费，参保患者不改变支付方式、报销路径，仍按照现行医保政策享受医保待遇，医保基金按照DRG病组支付标准与定点医疗机构进行结算。
三、工作安排
（一）规范管理阶段（2020年9月底前）
1. 2020年5月底前，完成项目前期调研及项目启动。组织成立工作领导机构和专家组织体系，召开工作推进会、专家组工作会议进行全面安排部署；学习国家、省、市相关文件，开展DRG业务知识专项培训；全市定点医疗机构全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》，增设《基于DRG分组的病案首页附页》；完成基线调查，组织督导检查定点医疗机构和医保经办机构信息化建设情况和病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词术语“四个统一”执行落实情况。
2. 2020年5月底前，完成数据采集及数据质量评估工作。制定《DRG病案首页相关信息的数据采集规则和质量控制标准》，建立数据采集平台，医疗机构完成数据采集接口；采集全市二级及以上医疗机构近三年的病案首页、医保信息系统数据，匹配病案首页及医保信息系统结算数据，开展病案首页及结算数据质量评估分析，确定全市病案首页相关信息的数据质量标准（包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等），撰写《医疗机构数据质量报告》。
3. 2020年6月底前，初步建立DRG付费模型。在国家医疗保障CHS-DRG分组方案中26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（A-DRG）的基础上，将历史病例进行DRG分组，模拟测算历史基金预算分配总额、分组权重和费率；汇编阶段性政策文件、培训资料、文献资料等，制定《DRG付费工具书》，并不断完善更新。
4. 2020年8月底前，建立DRG分组体系。结合国家分组方案、数据质量、专家建议，综合CHS-DRG、CN-DRG的优势，建立符合临沂实际、体现临沂特色的LY-DRG分组体系；开展规范管理阶段专题培训，内容包括病案首页填写规范和质量控制标准、DRG相关基础技术标准规范、信息系统建设路径以及LY-DRG分组体系等。
5. 2020年9月底前，初步完成DRG信息系统建设。完成系统平台之间联调测试，对分组器进行本地化调整优化；试点医疗机构完成系统改造和接口建设；建立DRG智能审核与预分组平台、病案首页数据质控平台、DRG付费平台，提高医保经办机构和医疗机构的精细化管理水平。
6. 市DRG付费省级试点工作专业推进指导组组织开展规范管理阶段的工作现场验收，评估工作成效，撰写工作报告。
（二）模拟运行阶段（2020年10月-2020年12月）
1. 根据DRG初步分组结果，结合组内差异化系数（CV）、组间差异化系数（RIV）等指标，组织专家组、试点定点医疗机构研究讨论，结合大数据方法进一步修正DRG分组，并建立DRG分组的动态维护机制。
2. 研究制定DRG付费相关政策、经办管理流程和定点服务协议，完善DRG数据联合审核机制和流程，不断健全DRG付费体系。
3. 广泛开展专项培训。模拟运行阶段重点培训内容包括DRG分组规则、权重和费率测算方法、付费管理规范、信息系统操作规范等。
4. 组织试点医疗机构开展模拟运行。模拟运行期间，按原支付方式与试点医疗机构进行结算，运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟对比，判断系统运行情况、病种入组率、编码准确率、权重科学性，优化DRG分组方案，完善DRG付费平台；根据模拟运行情况，适时选取部分DRG病组开展实际付费试点；有条件的非试点医疗机构可提前完成信息系统改造和接口建设，纳入试点单位。
5. 按照国家试点工作组的要求和国家统一的医保信息采集标准，采集医疗机构相关数据，统一报送。
6. 市DRG付费省级试点工作专业推进指导组会同国内、省内DRG医保付费专家总结模拟运行及试点情况，评估模拟运行阶段工作成效，撰写工作报告。研究制定《临沂市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）试点医疗机构付费实施细则》，建立DRG付费监管和考核评价体系，为进入实际付费阶段做好准备。
（三）实际付费阶段（2021年）
1. 进一步完善我市的DRG付费相关政策、经办管理流程和定点服务协议，建立DRG分组权重、费率的协商谈判机制。
2. 试点医疗机构适时全面实行DRG付费。非试点二级及以上医疗机构完成系统改造和接口建设，并开展模拟运行。
3. 根据工作推进情况，分批选取符合条件的定点医院，逐步扩大DRG付费覆盖医院范围，逐步在二级及以上医疗机构全面实行DRG付费；选取部分常见多发的DRG病组在二三级医疗机构开展“同城同病同质同价”试点，发挥医保支付杠杆作用，促进分级诊疗。
4. 市DRG付费省级试点工作专业推进指导组会同国内、省内DRG医保付费专家总结实际付费情况，形成DRG付费改革阶段评价报告。
四、工作要求
（一）加强组织领导
开展DRG付费工作，以DRG技术为支撑对医疗机构诊疗成本与疗效进行测量评价，是国家全面推进医保支付方式改革的重要内容。各试点医院及定点医疗机构要进一步提高政治站位，切实加强组织领导，成立主要负责人牵头的工作组织体系，一把手亲自负责、靠前指挥，完善工作制度，明确工作任务，夯实工作责任，按照时间节点完成各项工作任务目标。
（二）强化人员培训
要常态化组织开展DRG试点工作相关政策、规范和业务知识的培训。所有定点医院要组织临床、医保、财务、医务、质控、病案、统计、信息等相关人员，开展DRG工作原理、病案编码、病案首页规范、数据管理、DRG付费相关政策文件的专题培训，切实提高研究、应用DRG的能力和水平。
（三）加强宣传引导
要坚持正确的舆论导向，合理引导预期，让广大参保人和医务工作者充分理解DRG付费在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用。要及时回应社会关切，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围和社会环境，推动我市医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。
相关链接：《临沂市按疾病诊断相关分组付费省级试点工作实施方案》政策解读
