日前，我局印发了《临沂市按疾病诊断相关分组付费省级试点工作实施方案》,现就出台背景和主要内容等说明如下：
一、出台背景
《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）要求，深入推进医疗保险支付方式改革，探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系。省医保局、省财政厅、省卫健委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）将我市作为全省DRG付费十个省级试点城市之一。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为健全医保支付机制和利益调控机制，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，临沂市全面开展按疾病诊断相关分组付费工作。
二、主要内容
（一）明确工作目标。在国家、省医疗保障局的指导下，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的工作思路。根据国家试点工作进度安排，用2年左右的时间分阶段扎实推进试点工作。2020年9月底前完成数据采集、编码对照、病案规范等工作，初步建立DRG分组体系和信息系统；2020年底前完成DRG分组测试、权重费率调整、模拟运行、审核规范、政策制定、流程改造、协议修订、效果评估等工作；2021年在市人民医院、市中心医院、临沭县人民医院、莒南县人民医院四家试点医院开展按DRG付费，根据试点情况，逐步扩大到所有二级综合医院、三级医院，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。
以建立按DRG付费制度为突破口，全面实行按病种、按人头付费为主的多元复合支付方式，推动我市医保支付方式改革向纵深发展。实现五个方面的工作目标：一是制定符合国家统一标准、适合我市实际的包括DRG分组、病历信息采集、权重费率测算等在内的技术标准；二是调整完善我市与DRG付费相适应的医保支付和医院管理政策措施；三是规范医保经办和协议管理规程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监督；四是培养一支业务能力强、管理水平高的医保经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；五是总结出可借鉴、可复制、可推广的DRG付费模式和经验，成为全国、全省DRG付费的样板城市。
（二）明确重点任务。一是规范基础编码。在全市医保系统使用国家医疗保障局公布的医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等4项信息业务编码。全市定点医疗机构按要求规范病案首页信息、临床病例信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好医保与医疗机构信息系统对接。二是组织有关人员培训。根据工作需求和时间节点，定期开展专项培训，重点培训内容包括DRG相关基础技术标准规范、病案首页填写规范和质量控制标准、信息系统建设路径，以及DRG分组规则、权重和费率测算方法、付费管理规范等。培训对象包括医保管理和经办机构人员，医疗机构临床、医保、财务、医务、质控、病案、统计、信息、医政等相关人员，以及本市参与试点工作的专家等。三是完善DRG分组。根据国家统一确定的CHS-DRG分组规则以及主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG），进一步细分DRG分组，建立LY-DRG分组体系。按照国家统一分组规则，结合我市实际情况进行适当调整，建立动态调整维护机制，随着国家版分组器的不断完善，逐步实现统一。四是确定付费总额和费率。按照CHS-DRG分组与付费技术规范，结合全市医保基金预算、医疗卫生事业发展等因素，合理确定医疗费用增长幅度，组织有关部门和定点医疗机构协商确定全市年度住院基金预算。根据全市年度住院基金预算，确定DRG分组权重、费率。五是明确排除标准 。建立公开透明、多方参与的协商调整机制，对于住院天数、住院费用异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。精神类、康复类病种，可按床日付费。根据国家指导，确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。六是制订配套政策。制定符合DRG付费特点的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，引导医疗机构节约成本、合理控费，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。七是稳步推进实际付费。建立健全阶段评估机制，根据模拟运行及评估结果，选取部分病组先行试点。根据国家统一要求，对符合条件的所有病例实行DRG付费，参保患者不改变支付方式、报销路径，仍按照现行医保政策享受医保待遇，医保基金按照DRG病组支付标准与定点医疗机构进行结算。
（三）明确工作安排。一是规范管理阶段，2020年9月底前；二是模拟运行阶段，2020年10月-2020年12月；三是实际付费阶段，2021年。
（四）明确具体要求。一是加强组织领导。开展DRG付费工作，以DRG技术为支撑对医疗机构诊疗成本与疗效进行测量评价，是国家全面推进医保支付方式改革的重要内容。各试点医院及定点医疗机构要进一步提高政治站位，切实加强组织领导，成立主要负责人牵头的工作组织体系，一把手亲自负责、靠前指挥，完善工作制度，明确工作任务，夯实工作责任，按照时间节点完成各项工作任务目标。二是强化人员培训。要常态化组织开展DRG试点工作相关政策、规范和业务知识的培训。所有定点医院要组织临床、医保、财务、医务、质控、病案、统计、信息等相关人员，开展DRG工作原理、病案编码、病案首页规范、数据管理、DRG付费相关政策文件的专题培训，切实提高研究、应用DRG的能力和水平。三是加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，合理引导预期，让广大参保人和医务工作者充分理解DRG付费在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用。要及时回应社会关切，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围和社会环境，推动我市医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。
相关链接：临沂市按疾病诊断相关分组付费省级试点工作实施方案
