索引号	1648516507/ybj/2021-0000113	发布机构	临沂市医疗保障局
成文日期	2021-03-30	发布日期	2021-03-30
主题分类	其他	有效性	生效中
文　　号		公开方式	主动公开
信息名称	关于印发《临沂市日间手术医保支付工作方案(试行)》的通知

关于印发《临沂市日间手术医保支付工作方案(试行)》的通知

2021-03-30 作者：点击数：

临医保发〔2021〕16号

各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，市直各定点医疗机构：

现将《临沂市日间手术医保支付工作方案(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市医疗保障局

2021年3月30日

临沂市日间手术医保支付工作方案(试行)

为进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提升医保基金使用绩效，减轻参保人员费用负担，有效提高医保定点医院住院周转率，使人民群众有更多获得感，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，结合我市实际，在全市开展日间手术医保支付工作，制定以下工作方案。

一、日间手术病种

本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划于1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例。按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则，在专家论证和具体实践的基础上，选择49个日间手术病种（见附件1）开展医保支付。

二、实施范围

全市二级及以上医保定点医疗机构可申请开展日间手术。定点医疗机构应填写《临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表》（附件2），按照医保协议分级管理要求，市、县区医保经办机构分别受理辖区内定点医疗机构申请，报市医疗保障局审核后开通日间手术医保支付功能。

三、费用结算和管理

（一）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《临沂市XX医院日间手术知情同意书》（见附件3）。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊医保待遇结算。

（二）纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指签订知情同意书后与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。

（三）日间手术实行单病种付费管理。医疗机构按照项目收费，参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行。基本医保支付医疗机构费用计算公式为：（医保支付标准-起付线-全自费费用-先自付费用-超限价费用）*医保报销比例。病种实际医疗费用高于医保支付标准1.3倍或者低于医保支付标准0.7倍的，医保经办机构与医疗机构按照项目付费方式进行结算。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；对实际费用低于医保支付和参保人承担医疗费用之和的结余部分，作为医院的医务性收入。日间手术单病种付费的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理。

（四）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以于入院48小时内出院的患者，或其他不符合规定的情况，应退出日间手术管理，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行计算，医疗费用纳入医保总额控制管理。日间手术单病种付费退出率严格控制在20%以内。

四、有关要求

（一）定点医疗机构要成立日间手术管理部门（中心），日间手术部门（中心）参照普通住院管理。要严格掌握日间手术适应症及入出院标准，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，规范填写病案首页，实现与医保信息系统对接，准确上传费用明细和必要的病案材料，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。要做好日间手术医保编码的对照工作，在医保结算中一律使用医保编码。日间手术落实情况纳入纳入定点医疗机构年度考核评价。

（二）将日间手术医保支付纳入协议管理内容。实行日间手术后的病种医疗总费用，应比原住院治疗费用有明显下降。医保经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，对定点医疗机构存在日间手术病种平均医疗费用高于普通住院同一种疾病平均治疗费用、参保人个人医疗费用负担高于普通住院同一种疾病的个人医疗负担、开展日间手术存在医疗安全隐患或医疗质量不可控等现象的，立即停止该医疗机构日间手术病种医保支付。

（三）定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院时确需带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。

（四）医保经办机构要做好医保信息系统改造和费用结算工作，规范日间手术费用医保支付流程，指导定点医疗机构准确上传费用明细和必要的病案材料，加强对定点医疗机构落实医保协议情况和有关规定的监督检查，建立费用信息公示制度，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。市医保局将根据日间手术开展情况，适时修订支付标准和增减病种。

（五）各医保经办机构和定点医疗机构要通过多种途径积极宣传引导日间手术医保支付工作，在医院采取展板、宣传册、LED屏等多种形式开展宣传，保障患者的知情权、选择权，为日间手术推进工作创造良好环境。

本工作方案自印发之日起实施，有效期一年。

附件：1.临沂市日间手术病种及术式目录

2.临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表

3.临沂市XX医院日间手术同意书

附件1

临沂市日间手术病种及术式目录

序号	地方疾病名称	疾病诊断编码（医保2.0版、临床2.0版）	操作（治疗）方法	操作编码（医保2.0临床3.0版）	三级医院支付标准	二级医院支付标准	备注
1	拇指狭窄性腱鞘炎(单手）	M65.900x093	手部腱鞘松解术	82.0101	3500	3000
2	拇指狭窄性腱鞘炎（双手）	M65.900x093	手部腱鞘松解术	82.0101	4500	3800
3	桡骨下端骨折	S52.500X001	桡骨骨折闭合性复位术	79.0201	3500	3000	中医优势病种
		S52.501
		S52.502
4	腰锥骨折术后内固定物存留	Z47.001	脊柱内固定装置去除术	78.6907	12000	10000
5	指骨骨折内固定物存留	Z47.001	指骨内固定装置去除术	78.6903	4000	3500
6	掌骨骨折内固定物存留	Z47.001	掌骨内固定装置去除术	78.6403	5000	4300
7	尺骨骨折内固定物存留	Z47.001	尺骨内固定装置去除术	78.6303	8000	6800
8	桡骨干骨折内固定物存留	Z47.001	桡骨内固定装置去除术	78.6301	8000	6800
9	肱骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	肱骨内固定装置去除术	78.6201	8200	7000
10	肩锁关节脱位术后内固定物存留	Z47.001	肩锁关节内固定物取出术	78.6100x004	7000	6000
11	锁骨骨折术后内固定存留	Z47.001	锁骨内固定装置去除术	78.6103	8100	6900
12	股骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	股骨内固定装置去除术	78.6501	9500	8000
13	髌骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	髌骨内固定装置去除术	78.6601	9000	7600
14	胫骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	胫骨内固定装置去除术	78.6701	9000	7600
15	跟骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	跟骨内固定物取出术	医保：78.6900x002 临床：78.6800x006	9000	7600
16	跖骨骨折术后内固定物存留	Z47.001	跖骨内固定装置去除术	78.6803	8100	6900
17	内外踝内固定物存留	Z47.000x002	踝关节内固定装置去除术	78.6705	7000	6000
18	宫颈息肉	N84.100	宫腔镜子宫颈病损电切术	67.3203	9500	8000
19	卵巢囊肿	N83.201	腹腔镜卵巢病损切除术	65.2501	13500	11000
20	子宫内膜息肉	N84.001	宫腔镜子宫内膜病损切除术	68.2915	10000	8500
21	子宫平滑肌瘤	D25.900	宫腔镜子宫病损切除术	68.2917	10500	9000
22	胆囊息肉	K82.802	腹腔镜下胆囊切除术	51.2300	16500	14000
23	胆囊结石	K80.200x003	腹腔镜下胆囊切除术	51.2300	17000	15000
24	乳腺良性肿瘤（单侧单发）	D24.x00	乳腺部分切除术	85.2301	4000	3400
25	肛瘘	K60.300	肛瘘结扎术	49.7302	4600	4000
26	肛周脓肿	K61.001	肛周脓肿切除术	49.0401	5400	4600
27	鼻骨骨折（成人）	S02.200	鼻骨折闭合性复位术	21.7100	2600	2200
27	鼻骨骨折（成人）	S02.211	鼻骨折闭合性复位术	21.7100	2600	2200
28	先天性耳前瘘管（单侧）	Q18.102	耳前瘘管切除术	18.2100x006	4500	3800
29	气管造口术后气管皮肤瘘	J95.001	气管造口闭合术	31.7201	2800	2400
30	声带息肉	J38.102	内镜下声带病损激光切除术	30.0906	8600	7800
31	眼睑肿物（单眼）	H02.901	眼睑病损切除术（单眼）	08.2000x006	3000	2600
32	眼睑肿物（双眼）	H02.901	眼睑病损切除术（双眼）	08.2000x006	3500	3000
33	新生血管性青光眼（单眼）	H40.501	睫状体冷冻疗法（单眼）	12.7200	4100	3500
34	结膜囊肿（单眼）	H11.401	结膜病损切除术（单眼）	10.3101	2100	1800
35	结膜囊肿（双眼）	H11.401	结膜病损切除术（双眼）	10.3101	2800	2200
36	老年性黄斑变性（单眼）	H35.305	玻璃体腔注药术（单眼）	14.7903	6300	5400
37	慢性泪囊炎（单眼）	H04.401	泪囊鼻腔吻合术（单眼）	09.8100	3500	3000
38	慢性泪囊炎（双眼）	H04.401	泪囊鼻腔吻合术（双眼）	09.8100	4000	3400
39	口腔黏液腺囊肿	K09.808	口腔病损切除术	27.4906	6000	5000
40	舌系带过短	Q38.100	舌系带延长术	25.9100x001	5000	4300
41	尿潴留	R33.x00	超声引导下耻骨上膀胱造口导尿管插入术经皮耻骨上膀胱造口导尿管插入术	57.1700x001 57.1701	8000	6800
42	肘关节脱位	Q68.810	肘脱位闭合性复位术	79.7200	2900	2500
42	肘关节脱位	S53.100	肘脱位闭合性复位术	79.7200	2900	2500
43	肩关节脱位	Q68.802	肩关节脱位手法整复术	医保：17.97140 临床：17.9700x005	3300	2800
43	肩关节脱位	S43.000	肩关节脱位手法整复术	医保：17.97140 临床：17.9700x005	3300	2800
44	指骨骨折（单节指骨）	S62.500	指骨骨折切开复位钢针内固定术（单节指骨）	79.3400x004	4200	3600
		S62.600
		S62.802
45	手肿物	R22.300x002	手肌肉病损切除术手部软组织病损切除术	82.2200 82.2900X001	2400	2100
46	足肿物	R22.400x003	皮肤病损切除术皮下组织病损切除术	86.3x02 86.3x03	2400	2100
47	体表肿物	R22.902	皮肤病损切除术皮下组织病损切除术	86.3x02 86.3x03	2400	2100
47	体表肿物	R22.903	皮肤病损切除术皮下组织病损切除术	86.3x02 86.3x03	2400	2100
48	乳房结节（单侧结节≤4个）	N63.x01	乳房病损微创旋切术	医保：85.2101 临床： 85.2100x004	8600	7300
49	乳房结节（双侧结节≤6个）	N63.x01	乳房病损微创旋切术	医保：85.2101 临床： 85.2100x004	12000	10000

附件2

临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表

申报日期：（单位盖章）：

医院名称				医院类别		医院等级
医院相关手术科室诊疗科目登记情况	请具体列出《医疗机构执业许可证》上登记的相关诊疗科目
相关辅助科室	麻醉科	请具体列出医院能开展的麻醉技术及例数。
	重症监护室	请具体列出重症监护室病床数，近3年收治患者例数以及能开展关键医疗技术。
医院日间手术管理	组织管理	请具体说明医院日间手术管理的组织机构
	管理制度	请列出医院日间手术管理的相关制度名称（详细内容可附后）
拟开展日间手术临床科室	近5年住院手术	近5年微创手术	拟开展日间手术病种			拟开展日间手术术式
			病种名称		病种编码	手术名称	手术编码