日前，市医疗保障局印发了《临沂市日间手术医保支付工作方案(试行)》，现就工作方案出台背景和主要内容说明如下：
一、出台背景
《关于进一步推进基本医疗保险按病种收付费工作的通知》（临医保发〔2019〕72号）自2020年1月1日起实施，有效期一年，已执行期满。按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2020〕49号）等文件精神，结合前期政策执行情况，在总结经验做法基础上，形成了《临沂市日间手术医保支付工作方案（试行）》。
二、主要内容
《工作方案》分为日间手术病种、实施范围、费用结算和管理、有关要求四部分内容。
（一）日间手术病种。日间手术是指患者按照诊疗计划于1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例。按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则，在专家论证和具体实践的基础上，选择49个日间手术病种（见附件1）开展医保支付。
（二）实施范围。全市二级及以上医保定点医疗机构可申请开展日间手术。定点医疗机构应填写《临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表》，按照医保协议分级管理要求，市、县区医保经办机构分别受理辖区内定点医疗机构申请，报市医疗保障局审核后开通日间手术医保支付功能。
（三）费用结算和管理
一是明确日间手术登记规范。参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《临沂市XX医院日间手术知情同意书》。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊医保待遇结算。
二是明确日间手术费用类型。纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指签订知情同意书后与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。
三是明确日间手术结算办法。日间手术实行单病种付费管理。医疗机构按照项目收费，参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行。基本医保支付医疗机构费用计算公式为：（医保支付标准-起付线-全自费费用-先自付费用-超限价费用）*医保报销比例。病种实际医疗费用高于医保支付标准1.3倍或者低于医保支付标准0.7倍的，医保经办机构与医疗机构按照项目付费方式进行结算。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；对实际费用低于医保支付和参保人承担医疗费用之和的结余部分，作为医院的医务性收入。日间手术单病种付费的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理。
四、有关要求
从定点医疗机构规范诊疗服务、日间手术医保支付纳入协议管理的主要内容、定点医疗机构执行注意事项、规范日间手术费用医保支付流程、宣传引导等五个方面对日间手术支付工作提出了要求。
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