临医保字〔2022〕10号
各县区医疗保障局，局机关各科室、各直属单位，市直定点医疗机构：
为切实保障国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）在我市落地实施，更好满足参保患者基本用药需求，根据省医疗保障局《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2022〕27号）和《关于做好进一步做好国家谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保函〔2021〕45号）文件要求，现就进一步做好谈判药品“双通道”管理有关事项的通知如下：
一、明确管理药品范围。自5月30日起，我市将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》协议期内的275种国谈药品全部纳入“双通道”管理，加上原国谈药品已调整为目录内常规药品且继续参照“双通道”管理的26种药品，共计301种药品纳入我市“双通道”管理（详见附件1）。今后将根据国家医保目录谈判药品调整情况及时动态更新。
二、完善门诊保障政策。对参保人员在慢特病门诊使用谈判药品，按规定纳入门诊慢特病支付，按照我市现行待遇政策报销后，个人负担部分符合规定的，再纳入大病保险、医疗救助支付范围。
三、提升药品保障水平。自6月30日起，降低275种国家谈判药品医保个人先行自付比例，参保人员（不区分职工、居民）先自付比例统一调整为15%（离休为0），进一步减轻参保人员用药负担。
四、压实医院主体责任。定点医疗机构和“双通道”定点药店要落实谈判药品采购配备和临床合理使用的主体责任，完善供应保障、临时采购和处方流转等相关措施，确保“双通道”药品买得到、用得上、能报销。对参保人住院期间持责任医师开具的处方到院外“双通道”定点药店购买“双通道”药品的，定点医院应将“双通道”药品费用与患者住院费用合并即时联网结算。对定点医院不能实现院外购买“双通道”药品合并住院费用即时联网结算的，定点医院要自行采购配备“双通道”保障药品，确保患者住院期间的用药需求。
医保经办机构要将定点医疗机构配备谈判药品的品种数量、对外公示谈判药品配备名单、群众用药购药投诉等情况一并纳入考核指标，与DRG付费、协议管理年度考核等挂钩，对有临床需求但不配备或不足量配备谈判药品的定点医疗机构，给予提醒、约谈、通报批评或社会公开曝光等处理。
五、优化经办管理服务。大力推进纳入“双通道”管理药品的一站式结算，9月底前“双通道”药店全部实现即时联网结算，方便参保人员购药报销。未实现即时联网结算的，将取消“双通道”定点药店资格。参保患者需在“双通道”定点药店购买国谈药品的，须由定点医疗机构的医保责任医师开具处方，凭相关材料到“双通道”定点药店购药可直接结算；因结算网络系统、就诊凭证等故障导致不能直接联网结算的，可凭相关材料手工报销。异地就医患者确因病情需要，市外就医购买“双通道”药品的费用，符合我市政策的，可手工报销。全市统一明确“双通道”药品费用结算具体经办流程，做细做优经办管理服务。
六、规范“双通道”定点药店管理。要进一步完善措施，严格管理，把好“双通道”定点药店准入关，建立有进有出的动态调整和退出机制，进一步完善或签署补充协议，充分发挥“双通道”定点药店在谈判药品供应保障方面的积极作用。6月底前实现每个县区至少开通1家“双通道”定点药店。“双通道”定点药店要加强内部管理，完善医保结算系统和进销存管理信息系统，实时、准确上传谈判药品医保结算费用和进销存数据。要按供应能力和协议要求规范配备谈判药品，原则上市辖区内的“双通道”定点药店谈判药品配备不少于30种、县域内“双通道”定点药店配备不少于20种，其中市辖区内至少有1家“双通道”定点药店能够全面保障重特大疾病和高血压、糖尿病“两病”用药供应。根据省里要求，应将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店，按照遴选标准和程序纳入“双通道”管理药店，并及时向社会公布。6月底前，原我市已确定的特药定点零售药店符合条件的经经办机构统一评估后，一并规范为“双通道”定点药店。
七、加强信息化支撑。省局根据国家标准规范同步建设全省统一的电子处方流转中心。市局将同步省级改造信息系统，指导定点医疗机构和“双通道”定点药店及时做好信息系统对接，实现电子处方在医保经办机构与定点医疗机构、“双通道”定点药店顺畅流转。以电子处方流转为核心，实现参保人员就医购药和医保支付全过程可追溯。
八、强化信息查询服务。市局将于5月底前在官方门户网站和微信公众号同步开通“双通道”线上查询服务，及时发布我市“双通道”定点药店、谈判药品配备机构等信息供公众查询，并逐步扩展查询内容、丰富查询方式，实现“双通道”信息网上、掌上可查和动态更新，确保信息发布及时、准确。
九、加强谈判药品使用监管。定点医药机构要严格执行实名制就医购药，做好谈判药品的审核、配药和信息留存等工作。将谈判药品使用纳入2022年医疗保障基金违法违规使用问题专项整治范围。加强对定点医药机构谈判药品进销存核查，严厉查处利用医保待遇享受倒卖谈判药品以及“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为。
十、建立调度通报监测制度。建立全市“双通道”管理工作定期调度通报制度，对各县区局谈判药品落实执行情况按月调度、按季通报。各县区按要求填写《全市谈判药品“双通道”管理工作情况统计表》（见附件2）、“双通道”定点药店信息统计表（附件3）于每月5日前报送市医保局待遇保障科协同办公邮箱。继续做好按国家要求做好医保药品监测工作，每月按时上报数据，并做好监测分析和评估。
十一、加强政策宣传引导。要通过多种形式加强“双通道”政策宣传，提高群众对政策的知晓度。要及时为群众提供咨询服务，合理引导社会预期，提升群众对“双通道”惠民政策的满意度，为改革营造良好的舆论氛围。同时，要做好舆情监测，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保工作高效推进，落地见效。
附件： 1.临沂市“双通道”管理药品名单
2.全市谈判药品“双通道”管理工作情况统计表
3.临沂市“双通道”药店信息汇总表
临沂市医疗保障局
2022年5月24日
（此件主动公开）
（联系科室：市医疗保障局待遇保障科）
相关链接：政策解读《关于贯彻鲁医保函〔2022〕27号文件进一步做好国家谈判药品“双通道”管理 有关事项的通知》
