临医保发〔2025〕5号
临沂市医疗保障局
关于开展稳定期住院医疗康复按床日付费试点工作的通知
各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，局属各事业单位，相关市直定点医疗机构：
为深入推进医疗保障制度改革，建立健全总额控制下的多元复合式医保支付体系，引导医疗机构合理收治诊疗，保障参保群众基本康复医疗需求，现结合我市实际，就稳定期住院医疗康复按床日付费试点工作有关事项通知如下。
一、实施人员范围
我市基本医疗保险参保人员（含职工和居民）在全市医保定点康复专科医疗机构和综合医院康复类科室发生的、符合规定的稳定期住院医疗康复费用纳入按床日付费管理范围。
二、实施医疗机构范围
经行政审批部门批准获得康复医学、中医专业（康复医学专业）执业许可的医疗机构，将《医疗机构康复情况备案表》（见附件1）报所属医疗保障经办机构备案后，纳入按床日付费医保支付范围。
三、实施病种范围
稳定期住院医疗康复是指参保人员急性疾病治疗后病情稳定，在康复医学科住院进行稳定期医疗康复，采用以物理治疗、作业治疗为主的康复治疗方法，以达到改善、恢复自理能力，尽快回归社会的诊疗行为。急性疾病治疗后病情稳定是指病例生命体征平稳、基础疾病得到控制或原发疾病无明显进展、无严重并发症或合并症。
结合临床和参保群众实际需求，确定稳定期住院医疗康复按床日付费试点病种为：脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍、脊髓损伤及周围神经损伤引起的功能障碍，关节置换术后康复等病种（具体病种编码见附件2）。
四、付费管理办法
（一）评估管理。参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治或手术治疗结束，经康复医学类专业医师使用康复综合评估量表对康复患者进行综合评估，需进行稳定期住院医疗康复的，自转入康复科之日起，医保基金实行按床日付费。量表评估人员原则上为中级及中级以上职称的康复医师或康复治疗师，在患者入院3天内及出院（转出或死亡）当天进行评估。未开展综合评定的不纳入医保结算。
（二）付费标准。康复类疾病按床日支付标准按照医疗机构等级、康复天数确定支付标准（见附件3）。1-60天（含），三级定点医疗机构每床日550元、二级定点医疗机构每床日380元、一级定点医疗机构每床日300元；60天-180天（含），三级定点医疗机构每床日380元、二级定点医疗机构每床日260元、一级定点医疗机构每床日200元；180天以上，三级定点医疗机构每床日240元、二级定点医疗机构每床日180元、一级定点医疗机构每床日130元。支付标准综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、经济社会发展水平等实际因素，适时进行动态调整。
五、费用结算办法
（一）收付费办法。参保人员发生的住院医疗费用与定点医疗机构仍按项目收费、按现行医保政策进行报销。医保经办机构与医疗机构按医保支付标准进行付费，计算公式为：基本医保支付额=（每床日支付标准×实际住院天数）－（医疗费总额－基本医疗保险报销额）。稳定期住院康复医疗按床日付费中医保基金支付金额纳入年度总额控制管理范围。
（二）退出按床日付费的情形。1.实际住院日≤10天的；2.参保患者实际发生康复费用低于住院总费用50%的；3.医疗康复患者因病情变化，当次住院实际发生医疗费用超过医保支付标准的1.5倍或低于医保支付标准0.7倍的；4.参保患者存在意识障碍或植物状态超过180天的；5.参保患者享受长期护理保险待遇；6.其他需退出按床日付费的情形。
（三）相关事项说明。1.按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入。2.退出按床日付费参保患者，医保经办机构与医疗机构按项目或按DRG政策进行付费。3.参保患者在疾病急性期诊疗结束或手术治疗结束后，转入康复科室或者康复类定点医疗机构治疗的，由定点医疗机构责任医师填写患者康复备案表（见附件4），并将数据上传至信息平台。4.康复天数按照一个疾病周期计算，康复所属天数按照当前日期距急性疾病治疗后进入康复首日的天数计算。参保患者一个康复期结束后，因同一诊断新发疾病或其他疾病再次入院康复治疗的，可重新计算康复期。各级医保经办机构要做好与医疗机构的月度结算、年度清算工作。
（四）凡符合实行康复类疾病按床日付费的，一律纳入按床日付费管理。患者出院结算使用康复付费住院（212204）医疗类别进行医保结算。医保经办机构与医疗机构按照“按月结算、年终清算、结余留用、合理超支分担”的原则进行结算。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；对实际费用低于医保支付和个人承担医疗费用之和的结余部分，作为医院医务性收入。医疗机构年度住院总费用较上年度增幅异常的，优化调整年终清算结余留用和合理超支分担比例。
六、其他要求
（一）规范诊疗行为。定点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者就医负担。定点医疗机构要定期开展康复评估，准确填报医保基金结算清单。
（二）强化经办管理。各级医保部门要督促有关医疗机构落实好康复疾病按床日付费工作，定期对康复评估、数据填报等情况进行抽查核查，有效控制不合理医疗费用。要将康复类住院按床日付费纳入医保协议管理，加强对康复住院病人治疗效果转归、患者满意度等指标考核，考核指标纳入年终考核内容，并将考核结果与医保基金支付挂钩。
（三）强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照相关规定，对违法违规套取、骗取医保基金的行为进行严肃处理。
本通知自2025年6月1日起实施，以患者入院时间执行。
附件：1.医疗机构康复情况备案表
2.康复类疾病名称及诊断编码
3.稳定期住院医疗康复按床日付费支付标准
4.临沂市稳定期住院康复患者备案表
临沂市医疗保障局
2025年4月11日
（此件主动公开）
政策解读：《关于开展稳定期住院医疗康复按床日付费试点工作的通知》
