索 引 号  1648516507/ybj/2025-0000089  发布机构  临沂市医疗保障局
 存放位置   公开日期  2024-08-20
 文  号  临医保发〔2024〕16号  公开方式  主动公开
 信息名称  临沂市医疗保障局 临沂市发展和改革委员会 临沂市卫生健康委员会 临沂市市场监督管理局关于转发鲁医保发〔2024〕25号文件做好医保医(药)师和参保人员医保信用管理的通知

临沂市医疗保障局 临沂市发展和改革委员会 临沂市卫生健康委员会 临沂市市场监督管理局关于转发鲁医保发〔2024〕25号文件做好医保医(药)师和参保人员医保信用管理的通知

2024-08-20   作者: 点击数:  

临医保发〔2024〕16号


各县区医疗保障局、发展和改革局、卫生健康局、市场监督管理局,高新区民政卫生工作办公室,沂河新区社会保障办公室:

现将《关于印发〈山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)〉的通知》(鲁医保发〔2024〕25号)转发给你们,并提出以下要求,请一并贯彻落实。

一、认真学习领会。各县区医保、发改、卫健、市场监管部门要加强对《山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)》学习,充分认识医保信用监管在规范医保医(药)师医疗服务行为、规范参保人员就医购药行为、促进医保基金使用源头治理等方面的重要意义,学懂弄通,认真组织实施,切实发挥医保信用监管效能。

二、强化宣传引导。《山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)》涉及医保医(药)师和参保人员,要加强医药机构的宣传培训,引导医药机构组织医保医(药)师认真学习,严格遵守;要面向广大参保人,采取多种形式宣传,提高《办法》的知晓率,引导广大参保人规范就医购药行为。

三、完善信用管理。医保部门要充分运用医保信息平台信用评价管理子系统,坚持依法依规、客观公正、分级分类、奖惩结合的原则,按照统一的标准、方式、程序,做好辖区内医保医(药)师和参保人信用信息采集、信息记录、结果应用、异议处理、信用修复等具体工作。

四、部门协同落实。医保部门要把医保信用监管贯穿医保基金监管全过程,强化信用评价使用激励,引导医保医(药)师和参保人员进一步增加法纪意识、信用意识,自觉规范合理使用医保基金。医保、发改、卫健、市场监管4部门要加强协作配合,推进信用管理结果互认,做到一处违信,处处受限,从源头上杜绝医保违法违规失信行为。


临沂市医疗保障局

临沂市发展和改革委员会

临沂市卫生健康委员会

临沂市市场监督管理局

2024年8月20日


山东省医疗保障局山东省发展和改革委员会 山东省卫生健康委员会 山东省市场监督管理局

关于印发《山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)》的通知


各市医疗保障局、发展和改革委员会、卫生健康委员会、市场监督管理局:

现将《山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。各市在贯彻执行中遇到的问题及时报告省医疗保障局。


山东省医疗保障局

山东省发展和改革委员会

山东省卫生健康委员会

山东省市场监督管理局

2024年6月30日


山东省医保医(药)师和参保人员医保信用管理办法(试行)


第一条为扎实推进医保信用体系建设,规范医保医(药)师医疗行为和参保人员就医购药行为,切实保障医保基金安全,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和《山东省社会信用条例》等法律法规和政策文件,制定本办法。

第二条本办法适用于山东省基本医疗保险定点医药机构的医保医(药)师、山东省职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、生育保险的参保人员(以下简称“参保人”)的信用管理。

第三条本办法所指的医保医(药)师和参保人医保信用管理,包括信息采集、信息记录、结果应用、异议处理、信用修复等具体活动。

第四条医保医(药)师和参保人医保信用管理工作应坚持依法依规、客观公正、分级分类、奖惩结合的原则,按照统一的标准、方式和程序进行。

第五条医疗保障行政部门负责医保医(药)师和参保人医保信用管理工作。医疗保障经办机构负责本辖区内医保医(药)师和参保人医保违约违法信息采集、记录、应用,以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作。按照属地管理原则,各统筹区信用管理结果互认。

第六条医保医(药)师和参保人信用信息主要来源于医保业务信息系统、医保智能审核系统、医保基金监管及日常稽核、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。

第七条医疗保障经办机构及时记录医保医(药)师和参保人等信用主体违约违法信息。违约违法信息以一个自然年度为一个记录周期。

第八条医保医(药)师被给予以下处理的,由医疗保障部门采取相应信用管理措施。定点医药机构应加强内部管理,配合落实信用管理措施。

1.依法依规使用医保基金并被评为表现突出医保医(药)师的,同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库,推荐定点医药机构在评优评先中给予倾斜;

2.违法违规使用医保基金被协议处理,本统筹区协议约定医(药)师责任的,按照协议约定执行;

3.所在单位被行政处罚,仍拒不改正违法违规使用医保基金行为或造成严重后果,本统筹区协议约定医(药)师责任的,按照协议约定执行;

4.因欺诈骗保被刑事处理,按照协议约定取消医保医(药)师资格的,依法纳入失信联合惩戒对象名单。

第九条参保人实施以下行为的,由医疗保障部门采取相应信用管理措施。

1.连续2年无违法违规使用医保基金行为的,享受医保经办容缺受理等激励措施;

2.违法使用医保基金,造成医保基金损失不满10万元的,暂停其医疗费用联网结算3个月以上、不满6个月;

3.违法使用医保基金,造成医保基金损失10万元以上、不满20万元的,暂停其医疗费用联网结算6个月以上、不满9个月;

4.违法使用医保基金,造成医保基金损失20 万元以上的,暂停其医疗费用联网结算 9 个月以上、12 个月以下;

5.因欺诈骗保被刑事处理的,依法纳入失信联合惩戒对象名单。

第十条医保医(药)师和参保人对信用结果有异议的,自收到医疗保障部门信用结果告知书15个工作日内,以书面方式向所属医疗保障部门提出异议申请,并提供相关证明材料。医疗保障部门自收到书面申请及相关证明材料15个工作日内完成复核,并书面反馈意见。

第十一条医疗保障部门建立信用修复制度,收到信用主体修复申请后,经调查核实,于15个工作日内给予回复。

第十二条被采取信用管理措施的医保医(药)师和参保人,在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的,信用管理措施期满信用自动修复。

第十三条本办法中“以上”“以下”包括本数,“不满”“超过”不含本数。

第十四条本办法由山东省医疗保障局负责解释。

第十五条本办法自2024年8月10日起实施,有效期至2026年8月9日。国家有新规定的从其规定。



     
附件【关于转发鲁医保发〔2024〕25号文件做好医保医(药)师和参保人员医保信用管理的通知.wps
附件【关于转发鲁医保发〔2024〕25号文件做好医保医(药)师和参保人员医保信用管理的通知.pdf
上一条:临沂市医疗保障局关于公布部分医疗服务项目及价格有关事项的通知
下一条:临沂市医疗保障局关于印发《临沂市“就医费用报销一件事” 工作方案》的通知
关闭窗口
关于我们联系方式网站地图 | 网站声明 | 常见问题