问：张局长您好。“十三五”时期医疗保障事业发展取得了哪些成效？
张洪岭：“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全市医疗保障事业取得了快速发展，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。
一是制度体系进一步健全。组建市县两级医疗保障部门，实现基本医疗保险市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，提升了管理综合效能，强化了基金共济力量。积极推进长期护理保险国家级试点，4258人享受长护险待遇，基金支出3258.76万元。医疗救助托底功能增强，指导退出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。
二是保障水平进一步提高。2020年底全市参加基本医疗保险人数1079.04万人，参保率98%；全市医保基金总收入142.41亿元、总支出130.93亿元，医保基金整体保持平稳运行；居民基本医保人均筹资标准830元，居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例分别达到70%左右和80%以上；居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制建立，保障人数达43万人。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保。脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。为2581名新中国成立前老党员设立“补充医疗保障基金”，对117名“优秀共产党员”“担当作为好干部”、“高层次人才”等特别优秀群体实行特别保障。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进疫情期间企业复工复产。
三是重点改革进一步深化。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。成立鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟，率先开展药品耗材集中带量采购价格政策联动，将26种药品、18类耗材纳入临沂市价格联动目录，全面构建衔接流畅、高效有序的价格联动机制。按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点顺利推进，已完成权重、费率的测算。全面推行医保电子凭证和移动支付省级试点，全市医保电子凭证激活人数471.91余万人，激活率达到44.4%，全市3100余家定点医药机构上线应用医保电子凭证。
四是管理服务进一步优化。422家医疗机构实现跨省住院联网结算，34家医疗机构开通省内门诊慢性病联网结算，实现了县域全覆盖，进一步提升异地就医便捷度。按照“六统一”和“四最”要求，对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域的20类41项民生服务事项进一步完善，全面完成本市清单及办事指南的发布，同步统一规范线上（含移动终端）办理事项，建立全市医保经办政务服务事项清单，实施高频医保服务事项业务流程再造。加快推进“网上办”“掌上办”，各单位、个人通过“临沂医保一窗通”、“临沂医保”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、“鲁医保-临沂分厅”支付宝小程序、“爱山东”APP等掌上查询、办理医保业务1156万件。五是监管效能进一步提升。推进行业自律，在全省率先推动成立临沂市医保药店协会，覆盖全市90%连锁药店。扎实开展打击欺诈骗保专项行动，建立临沂市医疗保障基金监管工作联席会议制度，聘请医疗保障社会监督员，落实投诉举报奖励办法，推进医保智能监控应用。“双随机、一公开”医保基金监管纳入省级试点，部门联合检查进一步强化。2020年全市共检查定点医药机构7977家，其中暂停医保服务612家，解除医保服务54家，行政罚款16家，移送司法机关1人，拒付和追回医保基金1.23亿元，公开曝光典型案例389例，持续保持打击欺诈骗保工作高压态势。
问：张局长，“十四五”医疗保障面临的发展形势是什么？
张洪岭：“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。一是党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排。二是市委、市政府坚定落实省委、省政府安排部署，深入推进我市医疗保障制度改革。三是全市经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。同时，“十四五”时期我市医疗保障事业发展仍面临诸多挑战，一是我市医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，筹资标准和待遇水平与先进地市有差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强。二是医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医保法制体系和基金监管体制有待完善。三是医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，医保经办力量比较薄弱。
问：张局长，“十四五”期间，医疗保障的发展主要目标是什么？
张洪岭：根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。一是筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。二是医保支付机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥。三是建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。四是医保经办管理服务体系健全完善，市级医保信息平台安全稳定运行，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。
相关链接：《关于印发临沂市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知》
