一、健全重特大疾病医疗保险和救助制度。将低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等困难群体纳入医疗救助范围，年度救助起付标准为3000元，起付标准以上限额以下部分给予50%的救助。建立支出型困难人口依申请救助机制，将因病导致家庭基本生活出现严重困难的患者纳入医疗救助范围，化解因病致贫风险。适当提高个人年度救助限额。
工作进展：一是待遇政策。2022年4月，我局联合市财政局等部门印发《关于转发鲁医保发〔2021〕56号文件巩固拓展医疗保障攻坚成果同乡村振兴有效衔接的通知》，脱贫攻坚过渡期内实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。持续聚焦低保对象、特困人员，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗费用给予医疗救助，其中，特困人员给予100%的医疗救助，年度救助限额2万元；低保对象给予70%的医疗救助，年度救助限额1万元。将低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口新纳入医疗救助范围，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗费用超过3000元以上的部分给予50%的医疗救助，年度医疗救助限额1万元。二是工作措施。加强与民政、乡村振兴部门信息共享机制，确保新增人员及时享受待遇，死亡、退出等人员及时终止待遇，持续完善困难群体参保台账，精准掌握救助对象数据动态变更情况，确保应保尽保、应助尽助。三是取得成效。2022年上半年，争取上级医疗救助资金1.3亿元（其中，中央医疗救助资金7916万元、省级医疗救助资金5364万元），分类资助困难群体参加居民医保36.45万人，医疗救助累计惠及26.92万人次、减轻困难群体医疗费用负担1.43亿元。
存在问题：一是省里尚未出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，我市还未依据省文件建立支出型困难人口依申请救助机制。二是医疗救助专项资金缺口较大。目前，医疗救助基金由政府预算统筹安排，我市是巩固拓展脱贫攻坚成果任务较重的地市，但上级尚未明确各级政府在医疗救助的责任，医疗救助资金支出压力很大。
下步打算：一是待省出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》后，我市及时制定贯彻落实意见。重新调整医疗救助相关政策，适当提高个人年度救助限额，建立支出型困难人口依申请救助机制，将因病导致家庭基本生活出现严重困难的患者纳入医疗救助范围，化解因病致贫风险。二是完善部门间信息共享机制，持续做好困难群体参保台账管理工作，及时将部门共享身份信息维护到医保信息系统，保障困难群体及时享受相关医保帮扶政策。三是积极争取上级资金向临沂进行倾斜，缓解我市医疗救助资金支出压力。
二、健全门诊共济保障机制情况。制定《临沂市建立健全职工基本医疗保险门诊统筹保障机制实施细则》，逐步改革个人账户，科学设定职工普通门诊统筹待遇支付政策，建立健全互助共济、责任共担的职工普通门诊统筹制度。
工作进展：一是出台文件。根据省医保局《关于落实鲁政办发〔2021〕21号文件做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》（鲁医保函〔2022〕28号）文件要求，市医保局牵头起草了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，按程序已于7月6日市政府常务会议审议通过，待市委深改委会议审议后印发文件正式实施。二是待遇政策。职工门诊统筹制度的主要内容是，一二三级定点医疗机构的同级累计起付线分别为200、400、800元，起付线以上政策范围内门诊费用分别按照70%、60%、50%报销，退休人员分别提高5%，年度最高支付限额为1500元，2022年度最高支付限额为每人750元。三是开展个账改革。具体分为两个阶段实施：从2022年12月起至2023年12月底，将在职职工单位缴费部分划入个人账户部分调减到现行标准的50%（在职职工45周岁及以下的按本人缴费基数的0.65%计入个人账户，45周岁以上的按本人缴费基数的0.85%计入个人账户）；退休人员个人账户划入政策保持不变。从2024年1月起，在职职工单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下、70周岁及以上的退休人员划入额度统一调整为2023年度统筹区基本养老金平均水平的2%和2.5%。
存在问题：个账改革涉及个人利益，有可能引发负面舆情。
下步措施：一是督促辖区内定点医疗机构做好信息系统的改造，确保文件出台后就能直接结算报销职工门诊费用。二是做好政策宣传引导和解读，切实提高参保职工的获得感和知晓率。三是门诊共济涉及个人账户改革和个人利益，要加强风险防控，防止群众对个人账户改革不理解引发舆情。
三、开展门诊慢特病跨省联网结算。至少5家医疗机构实现恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症肾透析、器官移植术后抗排异、高血压、糖尿病 5 种门诊慢特病相关治疗费用跨省联网结算。
工作进展：一是出台政策文件和调整信息系统。3月份出台了全市门诊慢特病相关治疗费用跨省联网结算政策，制定了跨省联网结算工作配档表。按照跨省异地就医管理子系统接口要求，完成了门诊慢特病接口改造，并协调定点医疗机构联通测试。二是开展正式环境联调测试。与江苏淮安、连云港开展跨省联调测试，完成社保卡、身份证、医保电子凭证3个介质的业务实测，我市正式开通了5种门慢特跨省联网结算业务。三是推进扩面工作。目前我市具有恶性肿瘤门诊放化疗等5 种病种资格的参保人员，到省外就医时，相关费用可以直接联网报销。截至7月13日，我市已有19家定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省联网结算服务，实现了每个县（区）至少有一家定点医疗机构开通门诊慢特病相关治疗费用跨省联网结算服务，提前五个月完成扩面任务。
存在问题：跨省联调需要各方业务、信息人员的协调配合，测试环节用时较多。报错问题较难处理，一笔跨省业务需要医院端、本地医保端、省医保端以及外省医保端等多方参与，当出现报错时，多方协调沟通较为困难。
下步措施：一是将本地具备跨省慢病资格认定上传的人员，全部通过本地核心经办系统的跨省门慢相关功能将慢病上传到国家平台。二是做好政策宣传和跟踪服务，发放门诊慢特病跨省就医直接结算告知书等宣传材料，对经办窗口人员进行相关政策解读及培训。三是继续扩大门诊慢特病费用跨省联网直接结算医院范围，为广大参保群众提供更加方便快捷的异地就医结算服务，切实解决参保人员“垫资”难题，提高参保群众获得感。
