临医保发〔2023〕20号
各县区医疗保障局，局机关各科室，各直属单位，市直定点医疗机构：
为加强医疗保障积极支持生育政策，降低参保人员生育成本，根据中共临沂市委、临沂市人民政府《关于印发优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案的通知》（临发〔2023〕6号）和省医保局有关文件要求，结合实际，现将优化我市生育医保政策、提高参保人员生育医疗保障水平的落实措施通知如下：
一、提高生育住院分娩待遇。将我市城乡居民医保参保人员住院分娩医疗费医保支付限额统一提高到3000元，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。医保政策范围内的住院分娩费用低于限额标准的，按实际发生的政策范围内住院分娩费用予以医保支付。
城镇职工医保参保人员住院分娩医疗费实行按项目结算，住院分娩医疗费医保政策范围内报销比例为90%，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产，不设起付线。分娩期间因生育引发疾病、合并疾病发生的政策范围内住院医疗费用，按照职工普通住院费用报销。其中，灵活就业人员自2024年1月起，按照省级统筹的统一要求调整个人缴费比例后，享受职工生育医疗费待遇。
二、优化生育医保经办服务。取消申领生育保险待遇须提交“结婚证”“生育登记证”“出生医学证明”等相关限制生育的医保政策和措施，促进相关医保政策与现行生育政策的有效衔接，落实积极生育政策。各级医保经办机构要进一步优化经办流程，简化办事手续，生育保险待遇支付时不再要求符合计划生育政策规定或提供相关限制生育的证明材料，严格按照上级有关要求进行受理、审核及拨付生育保险相关待遇，实现生育保险相关待遇“免申即享”，全面落实参保人员生育保障待遇。
三、配合有关部门做好相关工作。一是落实出生医学证明、儿童预防接种、户口登记、医保参保、社保卡申领等“出生一件事”联办。二是依托山东省一体化大数据平台，实现医保、民政、卫健、社保、统计等人口服务基础信息的融合共享、动态更新。三是落实儿童康复救助机制，加强脑瘫等残疾儿童和孤独症医疗保障工作。四是对符合条件的计划生育特殊家庭成员，落实基本医疗保障相关政策。五是加强完善人口家庭服务体系和养老服务体系建设。
四、切实抓好政策落实落地。各级医保部门要提高政治站位，坚决贯彻党中央、国务院决策部署和省市工作要求，扎实落实各项积极生育支持政策和措施，加强政策解读宣传，进一步优化生育医保经办服务，加强部门协同配合和信息数据共享，指导辖区内定点医疗机构做好有关生育保险待遇落实、保障服务、联网直接结算以及合规费用追溯报销工作，不断提高群众体验感和满意度，为促进人口长期均衡发展贡献医保力量。
自2023年4月22日（以出院日期为准）起，参保人员住院分娩医疗费待遇按本通知规定执行，4月22日（不含）之前的按原政策执行。
临沂市医疗保障局
2023年6月26日
（此件主动公开）
政策解读：《关于贯彻落实临发〔2023〕6号文件优化我市生育医保支持政策和落实措施的通知》
