关于印发《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》的通知

临医保发〔2025〕4号

临沂市医疗保障局 临沂市卫生健康委员会

临沂市市场监督管理局关于印发《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理

实施方案（试行）》的通知

各县区医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局，高新区民政卫生工作办公室、综合行政执法局，沂河新区社会保障办公室、教育体育和卫生健康局，市市场监督管理局沂河新区分局：

现将《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局 

临沂市卫生健康委员会

临沂市市场监督管理局

2025年3月31日

（此件主动公开）

临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格

管理实施方案（试行）

按照国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和省医保局、省卫生健康委、省药品监管局《关于印发山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）的通知》（鲁医保发〔2025〕5号）要求，为进一步加强对医药机构及其从业人员的监督指导，激励、约束定点医药机构相关人员维护公民医疗保障合法权益，安全高效、合理使用医保基金，结合临沂实际，制定本实施方案。

一、总体要求

为深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等法律法规规定和国家、省医保支付资格管理的指导意见、实施细则要求，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将相关人员纳入记分管理，规范定点医药机构及其从业人员规范医疗服务行为和医保服务行为，更好维护医保基金安全。

二、适用范围及职责分工

本方案适用于医保行政机关、医保经办机构对定点医药机构相关人员的医保支付资格记分管理相关工作。医保支付资格相关人员包括：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的医疗保障服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作。加强对医疗保障经办机构落实医保支付资格管理工作的监督检查、督促指导；建立与卫生健康、市场监督管理部门的信息互通共享机制，定期将相关人员的记分和处理情况通报同级卫生健康部门、市场监管部门。卫生健康部门负责履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员和医疗服务行为的监督，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员记分和处理情况进行后续处理。市场监督管理部门负责落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分和处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。

医疗保障经办机构建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算与定点医药机构医保支付资格联动管理，负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作。按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，健全工作标准和信息化管理工具，做好信息系统对接工作。做好业务需求梳理，配置智能审核和监控规则。

定点医药机构要建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确涉及医疗保障基金使用的责任部门及相关人员的工作职责，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员管理的主体责任。开展医疗保障相关法律法规和政策的学习培训、教育提醒，组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、绩效考核等激励约束管理制度挂钩。

三、实施步骤

（一）责任认定

医疗保障行政部门、经办机构对定点医药机构作出行政处罚或协议处理时，要综合考虑违法违规行为性质、涉及医疗保障基金金额、涉及相关人员数量等因素，分别同步对性质较恶劣、涉及金额较高的相关人员进行责任认定。

“性质比较恶劣”是指定点医药机构及其相关人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定实施骗取医疗保障基金行为；定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定或者违反医保协议约定被要求支付违约金，中止（解除）医保协议，中止（责令暂停）相关责任部门（科室）涉及医疗保障基金使用的医疗服务。

“涉及金额较高”是指定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定或者医保协议约定，违法违规使用医疗保障基金金额达到5万元以上，且相关人员涉及的违法违规医疗保障基金金额达到5000元以上。

在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员，认定为一般责任者；在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员，认定为重要责任者；在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员，认定为主要责任者。

对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应当按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

定点医药机构在接受医疗保障行政部门的执法检查、医疗保障经办机构的审核稽核时，应当根据本单位医疗保障基金使用的内部管理制度工作职责分工，提供本单位违法违规使用医疗保障基金行为涉及的相关责任人员和责任程度的证据，明确违法违规行为的责任人员和责任程度。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构对定点医药机构作出行政处罚、协议处理前，应当在告知拟作出的行政处罚、协议处理时，同步告知拟作出的定点医药机构相关人员的责任认定意见（附件1：《定点医药机构相关人员责任认定告知书》）。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当充分听取定点医药机构及相关人员对拟作出的行政处罚、协议处理及相关人员责任认定的解释说明和陈述申辩，对定点医药机构及相关人员提出的事实、理由和证据进行复核；定点医药机构及相关人员提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当采纳。

因案情复杂等特殊原因，不能在行政处罚（处理）或者协议处理规定的期限内同步认定相关人员责任的，可以在作出行政处罚（处理）或者协议处理决定后60日内认定相关人员责任。

医疗保障行政部门应当将行政处罚（处理）决定（附件2：《定点医药机构相关人员责任认定意见书》）及相关人员责任认定信息即时通报或者共享至与定点医药机构签订医保协议的医疗保障经办机构。

（二）记分细则

医疗保障经办机构根据行政处罚（处理）或者协议处理后即时通报或共享的责任认定信息对相关人员进行记分。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，满分为12分，记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

医疗保障基金使用的相关责任人员，一个自然年度内，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条，定点医药机构受到约谈、限期整改、暂停拨付医保费用等协议处理，该人员负有责任的。执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，分别每次记1—3分。

医疗保障基金使用的相关责任人员所在定点医药机构或科室，一个自然年度内，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条被医疗保障行政部门行政处罚，该人员负有责任的，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分；

医疗保障基金使用的相关人员，一个自然年度内为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：

医疗保障基金使用的相关人员，一个自然年度内，所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，该人员负有责任的，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分。

（三）管理措施

医疗保障经办机构应当依据一个自然年度的记分情况，对相关人员采取以下措施：记分累计未达到9分的，向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况，根据实际情况进行谈话提醒，组织医保政策法规和医保知识学习；记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月，单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；记分累计达到10分，暂停医保支付资格3个月，单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；记分累计达到11分，暂停医保支付资格5个月，单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月；记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案；单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

相关人员暂停医保支付资格期满，经评估恢复医保支付资格的，本年度内记分累计计算。因再次出现负面情形被记分，应当暂停更多期限医保支付资格的，原暂停医保支付资格的期限累计计算，医疗保障经办机构应当追加暂停相应期限的医保支付资格。因再次出现负面情形被记分，应当终止医保支付资格的，原暂停医保支付资格的期限不累计计算。

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医疗保障基金1000万元以上，或因处置不力造成严重不良影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到医疗保障行政部门行政处罚决定书之日起5个工作日内，应当核对相关人员当年累计计分情况，根据相关人员记分情况作出《定点医药机构相关人员医保支付资格处理通知书》，并在作出处理通知书后3个工作日内送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构。相关责任人员登记备案状态需维护为暂停或终止的，其发生本次记分处理行为所在定点医药机构根据处理通知书完成登记备案状态维护。

在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止，未执业的其他定点医药机构不得为其登记备案。定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，相应责任人员在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。

定点医药机构或其相关责任部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，医疗保障经办机构应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停；定点医药机构被解除医保协议的，医疗保障经办机构应当一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构或其他相关责任部门（科室）的执业（就业）。

医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当对相关人员进行责任认定。医疗保障经办机构根据认责认定信息暂停相关责任人员的医保支付资格。对承担主要责任的人员，暂停医保支付的资格期限与暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的期限相同；对承担重要责任、一般责任的人员，在承担主要责任相关人员暂停医保支付资格期限的基础上依次减少1至3个月的暂停支付资格期限。

医疗保障经办机构依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定及医保协议约定，中止定点医药机构医保协议的，应当对相关人员进行责任认定，并根据责任认定信息暂停相关人员的医保支付资格。对承担主要责任的相关人员，暂停医保支付资格的期限与中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务或者中止医保协议的期限相同；对承担重要、一般责任的相关人员，在承担主要责任相关人员暂停医保支付资格期限的基础上依次减少1至3个月的暂停医保支付资格期限。

医疗保障经办机构依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定及医保协议约定，解除定点医药机构医保协议的，应当对相关人员进行责任认定，并根据责任认定信息终止相关人员的医保支付资格。对承担主要责任的相关人员，暂停医保支付资格的期限与《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十二条和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条规定的不受理定点申请的期限相同；对承担重要、一般责任的相关人员，在承担主要责任相关人员终止医保支付资格期限的基础上依次减少3至6个月的暂停医保支付资格期限。

对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过5%的定点医药机构，医疗保障经办机构视情采取相应惩处措施。

定点医药机构要对相关人员进行有效标识，向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询，并在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，警示其他医务人员，确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。

（四）建立信用修复机制

定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习。相关人员一个自然年度内未出现单次记分10-12分的负面情形，参加定点医药机构、医疗保障部门组织的医疗保障管理或者教育并达到规定要求的，可以申请在现有累计记分分值中减免记分。在一个记分周期内累计最高减免6分。

相关人员积极配合定点医药机构履行医疗保障行政部门、医疗保障经办机构作出的行政处罚、协议处理决定书，全面改正违法违规违约使用医疗保障基金行为，主动参与有关医疗保障管理相关工作，经个人提出申请、医疗机构审核同意、医保经办机构组织复核通过后，可减免一定的扣分。如：医疗保障基金监管集中宣传月、医疗保障政策宣传等公益活动，满一小时为一次，一次减免1分；医疗保障基金年度清算结束前，主动检查本单位涉及本人的医疗保障基金使用情况，全部退回涉及本人的违规医疗保障基金、彻底纠正违法违规行为的，一次减免2分；参加医疗保障行政部门、医疗保障经办机构组织的医疗保障法律、法规、规章和政策相关知识网上学习三日内累计满三十分钟且考试合格的，一次减免1分；参加医疗保障行政部门、医疗保障经办机构组织的医疗保障安全法律、法规、法规和政策相关知识现场学习满一小时且考试合格的，一次减免2分；被省市医保局通报表彰的，一次减免2分。

相关人员登记备案状态为暂停的，修复记分后，每减免1分，可缩短暂停医保支付资格时限1个月；相关人员登记备案状态为终止的，修复记分后，每减免1分，可以缩短1个月的再次申请登记备案时限。

相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报当地医疗保障经办机构。医保经办机构收到申请后，原则上10个工作日内进行评估并将结果告知该定点医药机构。通过评估的，恢复相关人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。未通过评估的，医疗保障经办机构告知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。

（五）畅通异议申诉渠道

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构按照“谁作出、谁负责，谁认定、谁负责，谁调整、谁负责”的原则，分别做好定点医药机构相关人员医保支付资格的异议申诉工作。行政处罚、协议处理决定被申请行政复议、提起行政诉讼或者提请协调处理期间，不停止行政处罚决定、协议处理决定和相关人员责任认定意见的执行。医疗保障部门的行政处罚决定、医疗保障经办机构的协议处理决定被依法变更或者撤销的，对定点医药机构相关人员的责任认定意见应当同步变更或者撤销。

相关责任人员对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构作出其本人责任认定意见有异议的，应当在收到责任认定意见书后7个工作日内，经发生本次责任认定行为所在的定点医药机构审核同意并加盖本单位公章后，向作出相关人员责任认定意见的医疗保障行政部门或者医疗保障经办机构提出，并提供加盖本单位公章的相关证据材料。逾期未提出的，视为对责任认定意见无异议。

定点医药机构或相关责任人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态存在异议的，在收到处理通知书后10个工作日内，向医疗保障经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字且定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为对医疗保障经办机构作出的记分处理或者登记备案状态无异议。医疗保障行政部门、医疗保障经办机构原则上应当在收到异议申诉材料后20个工作日内完成异议申诉核实并作出异议申诉结果，组织第三方专业机构或者专家组评估鉴定的时间除外。

确认申诉结果后，医疗保障行政部门或者医疗保障经办机构及时将结果告知相关定点医药机构和相关人员。调整处理结果的，医疗保障经办机构及时调整记分情况，涉及登记备案状态调整的，医疗保障经办机构应当及时通知定点医药机构维护登记备案状态；维持原状的，作出维持决定的医疗保障行政部门或者医疗保障经办机构应当向定点医药机构及相关责任人员告知原因、说明情况。

四、工作要求

（一）明确任务分工，协同推进落实。市县医保部门要健全定点医药机构服务协议、完善定点医药机构绩效考核机制、加快医保支付资格管理信息化建设、加强部门协同联动和综合监管，统筹推进医保支付资格管理工作。经办机构要建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算、信息核查、绩效考核等全流程管理，将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系。定点医药机构要压实主体责任，建立健全内部管理制度，明确相关人员职责分工，加强监督管理和考核，按照要求登记备案和维护更新相关人员信息，形成“一医一档”，确保由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务并按照规定申报医保费用。积极推进将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

（二）健全完善机制，分步稳妥实施。市县医保部门要按照医疗类、护理类、其他相关人员，分步骤稳妥推进医保支付资格管理制度落地实施工作。要按照国家局指导意见、省局实施细则和本方案要求，加快推进定点医药机构医师、护士、药学人员、专业技术人员、药师等业务编码的维护更新工作，将全市范围内所有定点医药机构医保医师、护士、药学人员、专业技术人员、药师等相关人员纳入医保支付资格管理。

（三）强化部门协同，推进综合监管。卫生健康部门要履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。市场监督管理部门要落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》等法律法规的行为进行调查处理。卫健、市场监管部门要定期将查处的定点医药机构违法行为通报同级医疗保障行政部门，由医疗保障经办机构依据规定采取有效措施规范相关定点医药机构医保支付资格管理工作。

（四）加强宣传引导，营造良好氛围。市县医疗保障、卫生健康、市场监管部门要加强组织保障，深入定点医药机构临床和窗口一线，加强与医务人员的沟通交流，做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理政策的宣传解读和舆论引导工作，确保制度有序推进、稳妥实施。鼓励社会力量积极参与定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

本方案由临沂市医疗保障局负责解释。本方案于2025年4月1日起施行，有效期至2026年12月31日。如遇国家、省相关政策调整，从其规定。

附件：1.定点医药机构相关人员责任认定告知书

     2.定点医药机构相关人员责任认定意见书

附件1

定点医药机构相关人员责任认定告知书

文号：            

定点医药机构名称：

附件2

定点医药机构相关人员责任认定意见书

文号：            

定点医药机构名称：