为深入做好《居民长期护理保险试点工作实施方案》（以下简称《实施方案》）政策执行落实，重点围绕政策背景、主要内容、实施情况、取得初步成效和存在问题等方面，对《实施方案》实施效果进行了综合评价。
一、政策出台的背景
党的二十大报告提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。建立长期护理保险制度是医疗保障领域深入贯彻积极应对人口老龄化的国家战略举措，也是构建多层次社会保障体系的重要制度安排。我市是全省人口最多的市，参保居民大约908万人，占全省12.7%。按照职工失能人员比例测算，全市失能居民人数预计3.6万余人，长期护理需求很大。近几年来职工长护险运行良好，得到了社会和参保群众的一致好评，为居民长期护理保险积累了经验，广大居民呼吁开展居民长护险试点。为深入贯彻落实党的二十大报告“建立长期护理保险制度”部署要求和《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号），积极应对人口老龄化，健全社会保障体系，实现2025年居民长期护理保险全覆盖的工作目标，按照上级有关要求，结合我市实际，市医保部门牵头起草了我市《实施方案》。经市政府同意，市政府办公室2023年7月6日印发了该方案。
二、政策主要内容
（一）资金筹集。2023年至2024年试点期间，根据试点县区财力情况和基金支撑能力，筹资标准暂定每人每年30元，其中居民医保统筹基金承担15元，试点县（区）财政承担5元，个人缴费10元（试点期间由居民医保统筹基金承担）。建立居民长期护理保险基金动态多元筹资机制，由市医保部门会同财政等部门根据经济社会发展、护理保障水平、护理服务成本等因素适时调整。省里明确统一筹资标准后，从其规定。
（二）待遇支付。定点协议护理服务机构为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，纳入居民长期护理保险待遇支付范围。试点期间，医疗专护和机构护理待遇按项目支付比例为70%，剩余费用由个人负担。居家护理待遇，近亲属或护理机构提供的生活照料服务按日定额补助标准支付，护理机构提供的医疗护理实行按项目据实限额支付。对异地长期居住且经评估认定符合条件的失能人员执行我市待遇标准，其在居住地享受长期护理保险服务情况应报参保地经办机构备案。
（三）定点服务和经办管理。居民长期护理保险定点协议护理服务机构标准及范围原则上与职工长期护理保险的一致，鼓励基层医疗卫生机构依托自身资源或通过与养老机构开展合作等方式，提供适宜的长期护理保险服务。待遇申请、评定标准、评定流程、待遇享受、委托经办等参照职工长期护理保险有关规定执行。
（四）结算办法。参照我市职工长期护理保险，实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法。医疗专护的每床日支付定额标准，一、二、三级医疗机构分别为80元、100元、120元（均包含生活照护服务项目支付定额10元）。机构护理的每床日支付定额标准为35元。享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，对由近亲属或定点医护机构提供的生活照料实行购买服务，每日支付标准为10元，对定点医护机构提供的医疗护理服务按项目据实结算，每月支付限额为280元（每周70元），每周不少于1次，每次不少于30分钟，具体项目由护理机构同参保居民近亲属以签约的形式确定。市外异地长期居住的失能人员享受居家护理的日支付定额标准为15元。随制度实施、基金运行情况和上级政策变化适时调整。
（五）实施步骤。按照省里开展试点工作的基本条件和申报程序要求，广泛发动县区开展居民长期护理保险省级试点，经县区政府同意的，应由试点县区医保和财政部门向市级部门提出书面申请。2023年度选择临沭县按程序申报开展居民长期护理保险试点，在总结试点成效的基础上，2025年所有县区全面实施居民长期护理保险制度。
（六）实施方案自印发之日（2023年7月6日）起施行。
三、政策实施情况
（一）领导重视，系统推进。一是加强领导，强力推进。市县高度重视，将其纳入重点民生实事推进。市医保局搞好系统谋划，坚持走出去学习，组织相关部门及县区分别赴成都、南通、日照、肥城等地实地考察，多次赴省局汇报、到县区督导，充分消化吸收上级指示精神，保持制度机制建设一直在路上。二是市县联动，协同推进。市医保局落实牵头责任，全面统筹协调，市财政、卫健等部门各司其职，密切配合。建立联络员制度、定期会商制度，及时解决试点工作中遇到的问题。临沭县成立分管县长任组长的专项工作领导小组，设立居民长期护理保险管理办公室，承办机构抽调4名工作人员合署办公，县财政局提前预留充足配套资金予以支持。三是搭建框架，分步推进。坚持先搭框架、逐步细化的原则，因地制宜，先后以方案、细则、办法等形式出台试点系列政策，以最快速度完成制度机制框架搭建。明确试点期间筹资标准为每人每年30元（个人缴费部分由居民医保统筹基金承担）。提供医疗专护、机构护理、居家护理等三种服务模式供失能人员按需选择，充分满足失能人员护理需求。
（二）创新驱动，高效推进。一是“三步走”提升经办效率。第一步，在试点启动前，对全县所有失能人员进行两轮预筛，初步确定1200余名符合条件的重度失能人员，精准测算筹资标准及资金使用率，为政策制定提供可靠数据。第二步，在试点启动后，建立基层定点医疗机构初筛、经办机构初审、评估专家上门评估的待遇申请三级审核评估制度，让重度失能人员应享尽享有关待遇。第三步，建立县乡村三级公示制度，充分发挥社会监督作用，确保评估公平公正性。临沭县利用短短两个月的时间发动评估专家100余人次，入户现场评估1500余人次，公示31批次，完成了对所有失能人员的评估公示。二是“抓两端”提高服务质量。注重抓专业医疗护理服务和生活照料服务供给质量两个端口，解决照护好不好的问题。依托马站医院设立全县长期护理保险照护培训基地，集中优质培训资源，开设涵盖专业医疗照护、心理卫生照护等内容的多批次培训班；依托大兴镇中心卫生院，深度挖掘家庭签约医生服务资源，在全省率先创新将家庭医生团队融入长护居家护理服务，建成185个家庭签约医生参与、762人组成的居家护理服务团队，共同承担、一体推进居家护理指导与服务；依托基层医疗卫生机构组织，先后对950名失能人员近亲属开展集中培训和道德伦理教育。三是“一聚焦”破解失衡困局。聚焦“一人失能，全家失衡”困局，针对90%以上失能人员选择居家护理服务的实际，统筹兼顾费用补助和护理服务，对选择居家护理的提供每日支付定额10元的生活照料购买服务和每月支付限额280元的医疗护理服务，要求定点医护机构每周至少上门一次、每次服务不少于30分钟，确保失能人员居家就能享受到高质量的医疗护理服务，同步减轻失能人员家庭经济负担和事务性负担。
（三）链条管理，闭环推进。一是起点定标准。制定护理手册、评估专家管理和考核办法等政策文件，规范业务流程，采取“10+X”模式的医疗照护，实现服务清单化、标准化、便民化。二是前端扩定点。依托临沭县人民医院建成示范性长护险专区；金明寓医院护理产业链延伸至社区设立康养中心，提供“机构+居家”方式照护服务，打造2公里“护理服务圈”。今年全县新增12家基层医疗卫生机构和3家民营机构纳入长护定点机构，有力提高了护理可及性。三是全程强监管。成立全县长期护理保险智慧管理中心，搭建智能监管平台，对护理服务进行全过程、精细化监管。通过手机APP收集服务过程、服务事项清单及近亲属真实服务评价录音等服务轨迹，实时记录护理服务全过程，并随时调取监管抽查。四是末端重考核。坚持日常考核与年度考核、专项稽核与举报稽核相结合，对经办机构进行量化考核，加强管理，确保服务质量。
四、取得初步成效
9月至11月，市医保局专门组成调研组，由分管领导带队先后四次深入临沭县医保局、民营定点医护机构、乡镇卫生院、长护险培训基地、村居等地，通过座谈、实地查看、走访入户等形式，全面深入了解居民长护险推进落实、制度建设、服务供给等情况。10月底，在临沭召开了全市长期护理保险现场推进会，全面总结了我市长期护理保险试点经验。12月15日，市政府召开新闻发布会，向社会介绍了《居民长期护理保险试点工作实施方案》相关政策及实施情况。总体来看，政策实施进展顺利、成效明显。
（一）居民长护“四梁八柱”初步建成。一是制度“骨架”完成搭建。探索明确了居民长期护理保险的筹资标准、保障范围、服务模式、待遇支付和管理服务等制度框架内容，在居家护理、技能培训等方面探索出一套有特色的经验做法，为试点扩面提供了制度参考。二是管理“脉络”全面贯通。建立起政府统筹、公立机构为主、商保公司经办、部门密切协同的“多方共为”管理机制，管理框架基本确立，制度运行更加顺畅。三是长护“血液”持续输入。建立起符合我市实情的居民医保统筹基金、个人缴费、财政补助按比例分担，慈善捐赠积极参与的多元化、动态筹资机制。
（二）失能家庭“失衡困局”有力破解。一是经办流程更有“速度”。“一筛三审三公示制度”确保了全县所有符合条件的失能人员以最快速度应享尽享待遇，经办效率明显提升。截至目前，1311评估通过，其中1216人享受居家护理待遇，89人享受机构护理待遇，6人享受医疗专护待遇。二是制度保障更有“温度”。机构护理和医疗专护基金支付比例达到70%，每年对选择居家护理人员近亲属生活照料服务补贴约3600元，2023年共减轻失能人员经济负担约233.54万元，参保居民获得感明显增强。三是照护服务更有“力度”。居家护理模式，以制度强制性保证了护理服务供给的有效性，失能人员的居家护理需求得到高度满足。
（三）医养产业“点面结合”全面发展。一是示范带动，质量更“高”。政府有为，临沭县人民医院长期护理保险专区充分发挥示范性带动效应，“火车头”动力十足；市场有效，民营机构互相竞争，齐头并进，目前全县已有19名居民入住机构享受到高质量的医疗专护或机构护理待遇。二是体系建设，发展更“实”。医疗服务机构、养老服务机构、居家照护机构等多层次照护服务体系进一步健全，“养不会医、医不能养、家无力护”的困局不断破解。三是分流病患，配置更“优”。失能人员根据需求自愿选择在各类机构享受长护待遇，实现病患分流，既缓解了医疗资源紧张的问题，又节约了医保资金。四是带动就业，市场更“活”。居民长期护理保险激发了大量社会护理服务人才需求，拓展了社会就业渠道，从供给端增加就业岗位。同时，激活了护理培训市场，促进了人才队伍的培养，增强了护理队伍的专业性。
五、评价结论和2024年工作计划
通过评估，我们认为：从政策内容上，《实施方案》对减轻重度失能人员家庭经济负担和事务性负担等方面提出了科学的举措，待遇标准设置合理，护理形式丰富，能满足群众需求，表述严谨规范。从政策执行总体来看，市县两级政府和各相关职能部门均积极落实政策，有效发挥了解决试点县区重度失能人员“一人失能、全家失衡”困境的杠杆效应。建议继续实施，并逐步扩大试点范围直至覆盖全市所有县区居民。
2024年，市医保局将按照《实施方案》有关要求，重点做好以下工作：一是加强宣传力度，提升居民和职工长期护理保险政策知晓度。二是推进护理供给端改革，着力提升护理服务质效，提高重度失能人员生活质量。三是加强信息化建设，推进长护险系统国家基本版全流程应用，稳步推进监管、线上申请模块及居民长护险系统上线落地应用。四是指导临沭县扎实推进居民长护险省级试点，学习借鉴外地先进经验做法，及时总结试点经验，实现2025年居民长期护理保险全覆盖。
