临医保字〔2021〕20号
各县区医疗保障局，市直定点医疗机构：
为着力推进医保基金监管方式创新，提升医疗保险稽核监管的信息化水平，建立全面、准确、高效、闭环的监管机制，按照《关于加快推进市级医疗保障智能监控系统上线应用的通知》（鲁医保办发〔2020〕22号）要求，现就加强医保智能监控事后审核工作，通知如下：
一、强化思想认识，加强组织领导
全面开展智能监控事后审核工作，是提升医保治理能力的必然要求；是加强医保基金监管，提高医保基金使用效益、规范医疗行为、推动医药机构科学管理、建立现代医药机构管理制度的有效手段；是实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变的重要体现。各县区医保局要强化组织领导，压实工作责任，加强部署调度。分管领导要靠上抓，协调解决上线应用中的重点、难点问题，充分发挥好智能监控的作用，筑牢医保基金安全防线。
二、明确工作任务，理顺工作流程
事后审核分为智能审核和人工审核两个阶段。智能审核为系统通过配置好的规则筛查发现疑点数据。人工审核为筛查发现的疑点数据人工再次审核的过程，分医保初核、医保下发、机构反馈、医保复审、医保审批等环节。各单位要明确任务目标、细化工作步骤，理顺业务对应关系，切实把审核工作抓紧抓实抓到位。
（一）审核范围。先行完成2021年以来所有定点医疗机构诊疗数据的审核，逐渐延伸到近3年的历史数据。
（二）审核时限。事后审核实行月审核制度，每月底前完成上月数据的智能审核，并于下月完成人工审核。（例：5月底前完成4月份数据智能审核，并于6月份完成4月份数据的人工审核）。市局每月1日将需人工审核的疑点数据下发至各县区医保局。1日至5日为医保初核阶段，5日至15日为医疗机构反馈阶段（15日前不反馈视为违规）。15日至25日为医保复核阶段，25日至26日为医保审批阶段。每月5日、15日、25日、26日为截止点，超期未处理数据将流转至下一环节，二次下发的数据亦遵循以上节点。
（三）审核要求。医保初核环节，各县区局可根据实际工作量及数据阳性情况选择逐条审核或批量审核。医疗机构反馈环节，对于需申诉的数据要写明原因，必要时上传截图及附件凭证进行申诉。医保复核环节，对申诉数据不认可的要写明意见及政策依据。对申诉疑点有争议的，必要时进行线下沟通，确保最终判定结果真实可靠。
（四）结果应用。每月生成的违规金额，按照属地管理原则由当地医保局对医院违规款进行线下追回。
（五）人员安排。审核工作安排可参照线下报销审核程序确定审核人员，医保初审、医保复审和医保审批应按照岗位不相容原则安排不同人员承担。
三、严把审核质量，科学合理判定
各单位对上线应用的审核规则要学深学透，在疑点数据审核中要坚持是非对错观念，做到认定标准统一，认定依据充分，认定数量准确。每月生成的违规金额，要经得起检验。市局将建立月分析制度，每月对各县区审核质量、违规类型、违规数量等进行综合分析评价，以通报形式下发至各县区局。
四、加强督导检查，确保审核工作落实到位
各县区医保局要建立工作推进机制，加强督促调度，推动工作顺利实施，任务按时完成。此项工作已纳入“对标找差 实干争优”活动中，按月进行评分。市局将适时开展实地督导，对态度消极、工作不落实、推进缓慢的单位，进行通报批评。
联系人：卜祥芳 闫晗
联系电话：0539-7357915
临沂市医疗保障局
2021年8月18日
（此件主动公开）
（联系科室：市价格监测与基金监控中心）
