解读人：张洪岭 市医疗保障局党组书记、局长
网站：《关于优化调整有关政策提高居民医保住院待遇保障水平的通知》出台的背景是什么？
张洪岭：一是国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号），明确提出“巩固提升待遇水平，合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右”。二是《健康中国行动2021—2022年考核实施方案》中指标体系涉及医保部门的指标是，“居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为65%-70%”。三是近期省医保局多次开会强调要求，2022年底前各市必须实现居民医保住院费用政策基金支付比例达到65%以上。基于以上三方面，出台了《关于优化调整有关政策提高居民医保住院待遇保障水平的通知》。
网站：具体在哪些方面提高了居民医保住院待遇？
张洪岭：一是降低居民住院起付线，适当提高报销比例。参保居民在一、二、三级定点医院的第一次住院起付线分别降低为200元、400元、800元，并且规定第二次及以后的每次住院起付线是一级100元、二级200元、三级400元（实行减半政策）；恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者市内同一定点医院多次住院的，取消第二次及以后起付线。政策范围内起付线以上住院报销比例调整为：市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心) 90%、一级85%，二级统一提高到72%，三级统一提高到60%。参保居民年度最高支付限额仍为每人15万元。通过降低居民住院起付线和提高二三级定点医院的住院报销比例，进一步提高了居民住院医保待遇保障水平。
二是提高居民住院的生育医疗费用支付限额，支持三孩生育政策落地。符合生育政策的参保居民孕产妇，顺产的医保支付限额由原来的800元提高到1500元，剖宫产的医保支付限额由原来的1000元提高到2000元，进一步提高了居民医保的住院生育保障水平，有力支持了国家三孩生育政策。
三是统一降低个人先自付比例，减轻参保居民住院费用负担。个人先自付比例，就是参保患者就医所发生的医保支付范围内医疗费用，先按照规定比例由个人自行负担后，剩余费用再扣除起付线、按规定报销比例进行医保报销。个人先自付比例越高，参保患者个人负担就越大。将居民医保与职工医保的个人先自付比例调整为一致，乙类药品、医用耗材、部分医疗服务项目的先自付比例调减为不超过20%。参保居民发生的无第三方责任的外伤住院，取消先自付比例40%和年度支付限额5万元的原有规定，政策范围内费用按照有关政策规定进行报销。但应当由第三人负担的医疗费用，基本医保不予报销。
四是简化异地就医人员类别，降低异地就医的先自付比例。将异地就医人员简化为异地长期居住人员、临时外出就医人员两大类。省内异地就医无需备案，省外异地就医须按规定办理备案。对于临时外出就医人员，市外就医普通门诊、门诊慢特病和住院政策范围内费用的先自付比例由10%统一调减为5%；省外就医未按规定办理备案的个人先自付比例由20%统一调减为10%。对于异地长期居住人员，备案后在长期居住地就医享受与市内就医相同的医保报销政策，不设先自付比例。
网站：提高居民医保住院待遇后，如何确保医保基金安全平稳运行？
张洪岭：保障医保基金安全平稳运行还需多措并举，规范管理。一是深入实施全民参保扩面计划，引导主动参保、连续参保，实现全民参保、应保尽保。二是加强基金预算管理和运行监测分析，切实防范和化解基金运行风险。三是持续加大基金监管和稽核力度，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。四是强化医保协议管理和年度绩效考核。五是实现“一站式”联网结算与理赔服务，实现基本医保、大病保险、医疗救助与“临沂保”的一站式办理、一单制结算，不断提升群众体验感幸福感和满意度。
相关链接：《关于优化调整有关政策提高居民医保住院待遇保障水平的通知》
