董宏委员：
您提出的《关于推进数字化医疗监管系统建设提升医疗机构服务效能的建议》收悉，现答复如下：
一、完善数字化医保监管支撑体系，建立事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监管体系
医保智能监控是将医保政策规定、临床用药诊疗常规及管理指标融入到规则库，通过大数据筛查过滤实现智能化监管。医保智能监控实现了大数据实时动态监控，构建起事前提醒、事中审核、事后监管全环节、全流程的基金安全防控体系。
国家深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作以来，临沂市共启用规则162条，涵盖政策类、管理类、医疗类三大类指标，覆盖事前、事中、事后监管环节。截至2024年8月底，全市已对接事前提醒功能的医药机构家5022家，一级以上定点医疗机构对接率达97.46%。事前提醒实现了定点医药机构在开处方（医嘱）时，触发规则进行实时提醒，有效避免了医保基金的违规支出，共计触发规则2774.75万次，累计避免违规支出7484.08万元。4月份，系统改造升级后实现了对尚未拨付的医保结算数据进行审核，通过初审-申诉-复审-终审等环节，生成的违规结算数据按照协议进行拒付，累计拒付资金3142.56万元。事后监管通过管理类指标对结算数据进行统计分析，对指标异常的医疗机构进行现场稽核。截至2024年8月底，全市共稽核定点医药机构4687家，事后追回违规基金7132.77万元。
二、建设全国统一的医保信息平台，提供多层次、全方位、标准统一的医保数字化服务能力
国家医保局先后印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见的通知》、《医疗保障信息平台建设指南》，要求全国省、市按照标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的原则，高标准建成全国统一、互联互通的医疗保障信息平台。山东省医疗保障局先后印发《山东省医疗保障信息平台建设指南》《山东省医疗保障信息平台建设指引》，进一步明确我省采用省市共建和自建模式，建设全省“1+X”一体化智能医疗保障信息平台。
按照地市自建模式，临沂市医疗保障局遵循国家和省医疗保障信息化顶层设计和总体规划，在业务需求梳理、信息化建设、数据治理、贯标推进、政策梳理等工作推进基础上，攻坚克难，集中开发建设了临沂市两定机构医疗保障信息平台、处方流转管理子系统、支付方式管理子系统、定点医药机构医保智能监控子系统等共10个子系统，部署了药品和医用耗材招采管理子系统、业务标准管理子系统、异地就医管理子系统、信息标准管理子系统等16个子系统，加入医疗保障信息化全国“一盘棋”格局，以及全省标准规范统一的医保数据资源中心和共享共用的AI中台，切实解决标准不统一、服务不便捷、数据不共享、系统不智能、使用体验差等问题，以保证我市医保信息系统从医保公共服务、价格监管、定点机构管理等方面全方位、多层次、更安全的服务全市参保人。
三、建设统一的基层医保服务平台，向基层两定机构延伸医保数字化服务
根据省医保局《关于进一步加强基层医保工作站（点）建设的指导意见》《关于大力推进服务下沉实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》，我市拟规划建设全市统一的医疗保障经办管理服务体系，实现医保服务的下沉，利用乡镇（街道）、村（社区）以及第三方机构的服务网络资源，以“六有一能”（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有经费、能办事）为标准，推进医保工作站点建设，深化流程再造，提升服务标准化水平，确保医保服务能够延伸到最基层，为群众提供规范、透明、高效、便捷的医保经办服务。
下一步，我局将在市政协的监督指导和关心支持下，进一步密切与各位代表、委员的联系，积极回应关切，不断拓宽大数据应用，提升医疗机构服务效能，打造智慧医保品牌。
临沂市医疗保障局
2024年9月20日
