神岳明委员：
您提出的《关于优化医保资金使用的建议》收悉，现答复如下：
一、协同部门会商，合理分配医保基金。2024年，修改并下发了《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，并适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2024年控制异地就医支出额度不予增加，按照2023年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加14亿元。二是重点保住院费用。推进DRG支付方式改革，DRG区域总额预算同比增加2.45亿元，达到64.1亿元。三是协商确定DRG结算费率。1月31日，召开卫健、财政和定点医疗机构代表参加的DRG付费协商座谈会议，通报基金收支预算安排、DRG区域总额预算测算、年度预测住院人次增减变动等情况，加强沟通，统一思想，共同协商，确定居民医保全年DRG住院167.8万人次、预结算费率4214.38元的目标。四是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2024年门诊慢特病支出额度增加28.7%。五是向基层医疗机构倾斜。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.64亿元。六是科学分配总控额度。在各级定点医疗机构总额分配上，按照临沂市医疗保险事业中心印发《2024年定点医药机构医保基金总额控制实施方案》（临医保中心发〔2024〕1号）规定，以医保基金预算为基础，全市按照统一测算方法，重点考虑每个医疗机构近两年实际结算医保费用，还要考虑不同医疗机构各自的政策范围内报销比、人次人头比、住院人次、集采政策执行、年度考核结果、依法依规使用医保基金等多项指标增减变动情况，综合进行测算。在分配医疗机构医保资金上，经过近年来不断调整和完善，分配机制和方案已趋于完善。
二、持续规范医保基金使用。一是会同卫健部门开展对民营医疗机构医保基金管理的专项检查。着力规范医疗机构内部价格管理和医保基金使用行为，在全市范围内开展了内部价格管理和医保基金使用“百日整治”活动，启动整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动，开展对民营机构的专项检查。二是多次开展部门座谈会。2023年起，联合卫健委开展DRG付费改革等医保基金分配使用调研，多次开展两部门座谈会商，研究进一步完善细化政策，听取关于优化医保报销政策、合理细化DRG分组、向基层医疗卫生机构倾斜等意见建议。三是推进智能监管。建立常态化基金监管机制，深入推进医保智能监管系统应用，全面推行事前、事中和事后监管，已实现一级及以上定点医疗机构对接率100%。医药机构端开展事前提醒68万余次，涉及违规金额2943万元。依托智能监控系统审核DRG（按疾病诊断分组付费）疑点数据33926例，累计拒付5254.33万元。2024年上半年，共检查定点医药机构2640家，追回医保基金5356万元，行政处罚28家、241万元，暂停医保结算23家，解除医保协议9家，向其他行政部门移交1家。全市183家定点医药机构主动退回医保基金630.44万元，主动整改问题669个。联合法院、检察院、公安、财政、卫健等6部门，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，严查医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材领域欺诈骗保行为。
三、规范医疗机构定点管理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），医疗机构符合申请条件、提出纳入医保定点申请后，经医保经办机构审核材料、现场评估等程序，符合纳入医保定点管理要求的，应按照规定纳入医保定点管理。只要纳入医保的定点医疗机构，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，在国家层面定点管理规定上尚无差异化和区别对待的政策规定。
四、合理确定医保报销比例。一是分级设置报销政策，引导参保群众分级诊疗。为引导参保群众分级诊疗，现行医保政策根据医疗机构不同级别在起付线、报销比例等方面实行差异化报销待遇，重点向基层医疗机构和县区二级医疗机构倾斜。如：在住院报销政策方面，参保居民在市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、200元、400元和800元，政策范围内住院费用报销比例分别为90%、85%、72%、60%。一级和三级医疗机构住院起付线相差4倍，报销比例也相差1.5倍。又如：在门诊报销政策方面，只有在乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站发生的普通门诊费用可纳入医保报销，报销比例为50%。二是提高个人先自付比例，鼓励患者在本地就医。外出就医人员在市外医保定点医院发生的政策范围内医疗费用，个人首先自付比例提高至10%，且无论在外地哪一级医疗机构住院，均执行市内三级医疗机构的报销政策，进一步提高外出异地就医成本，鼓励参保人员在本地医疗机构就医。
下一步，我们将根据您的建议，认真履职尽责，加强协调落实，重点做好以下几项具体工作。
（一）强化部门联动机制。积极对接卫健、财政等有关部门，充分发挥医保基金监管联席会议成员单位职能作用，推进部门间信息共享、互联互通，加强与医院的沟通交流，充分听取医院意见，确保工作取得实效。持续加强医疗行为监管。医保、法院、检察院、公安、财政、卫健等6部门开展联合行动，强化协调配合和信息共享，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为。加强智能审核与监控系统应用，上线医保反欺诈平台，推进医保执法办案系统应用，提升医保基金监管智能化水平。
（二）加强“两定”机构准入管理。强化定点医药机构履约考核和信用评价，加强年度履约考核结果应用，与总额分配、年终清算等相挂钩，实行正向激励、反向约束。研究制定医药机构纳入医保定点的经办规程，进一步明确评估标准，细化评估流程，规范评估程序，做到从严控制、严格把关，凡是不符合纳入定点管理要求的医药机构，坚决不予纳入医保定点管理。
（三）调整医保待遇政策，助推分级诊疗。作为价格改革试点城市，临沂市正在开展医疗服务价格项目调整。通过调低部分诊疗服务项目价格、提高乙类医疗服务项目个人先自付比例等政策设计，引导医疗机构科学合理地开展诊疗服务，规范使用医保基金。对已达到“六统一”标准的紧密型县域医共体实行医保“总额打包付费”，赋予紧密型医共体更多自主权，引导参保患者在医共体内部有序流动。同时加强调研，探索医共体住院转诊可连续计算起付线等政策设计的可行性。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年9月24日
