程学文委员：
您提出的《关于促进基层医疗卫生体系健康发展的建议》收悉，现答复如下：
一、落实医疗保险政府投入责任
不断加大财政对居民医保参保补助力度，人均财政补助标准每年提标不低于30元，达到每人每年640元，近两年共拨付财政补助资金114亿元，有力保障了医保基金平稳运行；持续实施为农村低保、特困、残疾人等困难群体参加基本医疗保险财政代缴费政策，近两年财政代缴保费10亿元，惠及困难群体140余万人。2024年，市医保局联合财政部门共同建立督导调度机制，采取措施加强预算执行调度。截至8月底，全市各级居民医保财政补贴到位42.3亿元，到位率为70%，已超过66%的序时进度4个百分点。
二、完善总额预算管理
医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理原则，所有基金支出必须控制在收入范围内，并留有一定的结余。2024年，市医保局完善并修改了《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，并适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2024年控制异地就医支出额度不予增加，按照2023年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加14亿元。二是重点保住院费用。推进DRG支付方式改革，DRG区域总额预算同比增加2.45亿元，达到64.1亿元。三是协商确定DRG结算费率。1月31日，召开卫健、财政和定点医疗机构代表参加的DRG付费协商座谈会议，通报基金收支预算安排、DRG区域总额预算测算、年度预测住院人次增减变动等情况，加强沟通，统一思想，共同协商，确定居民医保全年DRG住院167.8万人次、预结算费率4214.38元的目标。四是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2024年门诊慢特病支出额度增加28.7%。五是向基层医疗机构倾斜。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，2024年同比增加0.64亿元。
三、合理确定医保报销比例
为引导参保群众分级诊疗，现行医保政策根据医疗机构不同级别在起付线、报销比例等方面实行差异化报销待遇，重点向基层医疗机构和县区二级医疗机构倾斜。一是分级别执行不同的起付线和报销比例。在住院报销政策方面，参保居民在市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、200元、400元和800元，政策范围内住院费用报销比例分别为90%、85%、72%、60%。一级和三级医疗机构住院起付线相差4倍，报销比例也相差1.5倍。二是限定医疗机构范围。在门诊报销政策方面，只有在乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站发生的普通门诊费用可纳入医保报销，报销比例为50%，目的就是鼓励和引导参保居民在看门诊时方便就近就医。
四、实行DRG付费同城同病同价政策
2023年以来，为支持基层医疗机构发展，引导常见病患者到基层医疗机构就诊，进一步助力分级诊疗，我市实行DRG同城同病同价政策。按照临床路径基本统一、治疗难度较低、入组标准明确的常见病多发病筛选原则，选择了38个病组作为同城同病同价的基础病组，占所有组数的6.05%，远超省局要求的10个病组。实行同城同病同价政策以来，基层医疗机构基础病组诊疗明显提升。2023年度基础病组病例数占全市DRG付费人次的39%，覆盖一级医疗机构病例数的66%以上，基层医疗机构基层病组支付标准较其他病组提升31%，三级医院院内基础病组病例占比从24.86%下降为11.01%，二级医院基础病组占比由44.58%下降为29.56%。同城同病同价政策促进了医疗机构产生分级诊疗的内生动力，为基层医疗机构留足了发展空间，同时促使二三级医院的病例收治结构更加合理。
五、建立多元化的长护险制度
2017年起，我市在部分县区开展职工长期护理保险试点，2020年，我市成为国家长期护理保险试点城市，职工长护险全面铺开。2023年，我市积极争取在临沭县开展居民长护险省级试点，将长护险居家护理与家庭签约医生服务进行衔接，建立融合服务机制，为1244名居民提供优质高效的各类护理服务。探索将辅具租赁项目纳入待遇保障范围。调研长护险信息系统存在问题，协调系统开发商进行座谈，研究提高经办效率的方案。截至2024年6月，有7476名职工、1404名居民享受待遇，减轻群众负担3988.63万元。随着长期护理保险制度在我市试点的深入推进，重度失能老人的长期照护服务体系不断健全完善，有效破解了重度失能老人“一人失能、全家失衡”的困境，失能人员家庭事务性负担和经济负担都得到缓解。
下一步，我们将根据您的建议，认真履职尽责，加强协调落实。
一是调整医保待遇政策，助推分级诊疗。作为价格改革试点城市，临沂市正在开展医疗服务价格项目调整。通过调低部分诊疗服务项目价格、提高乙类医疗服务项目个人先自付比例等政策设计，引导医疗机构科学合理地开展诊疗服务，规范使用医保基金。卫健部门加快城市医疗集团、紧密型县域医共体建设，引导优质医疗资源下沉，加快村卫生室改造提升，提升乡镇卫生院服务能力，促进患者在基层医疗卫生机构就医。对已达到“六统一”标准的紧密型县域医共体实行医保“总额打包付费”，赋予紧密型医共体更多自主权，引导参保患者在医共体内部有序流动。同时加强调研，探索医共体住院转诊可连续计算起付线等政策设计的可行性。
二是建立健全长期护理评估体系。2024年，我市根据国家文件规定，组建了包括560名评估专家的全市长期护理保险失能等级评估人员库，对评估人员进行了资质审查、规范化培训考核，建立了评估人员库动态调整机制。随着制度完善，将逐步向独立的评估机构过渡，逐步完善长期护理评估体系。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年9月24日
